社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016

一、 初始 治疗 后评 价的 内容
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临床表现：呼吸道及全身症状、体征
生命体征：一般情况、意识、体温、呼 吸频率、心率和血压等
实验室检查：血常规、血生化、血气 分析、C反应蛋白、降钙素原等
微生物学指标：可重复进行微生物学 检查，采用分子生物学和血清学方法
胸部影像学：症状或体征持续存在 或恶化时应复查X线胸片或胸部CT
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支原体耐药
肺炎支原体对大环内酯类高耐药率 我国红霉素耐药率58.9-71.7%，对 阿奇霉素耐药率54.9-60.4% 日本成人和青少年CAP支原体对大 环内酯类耐药率可达25%-46% 法国、加拿大、美国、西班牙及德 国有报道 我国对多西环素、米诺环素、喹诺 酮类敏感
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CAP的定义和诊断
次要标准
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03 Part Three CAP病原学诊断
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CAP的病原学诊断
一、CAP病原学诊断方法选择
1. 在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查（ⅢB）
2. 住院CAP患者通常需要进行病原学检查（ⅠA） 3. CAP特定临床情况下病原学检查项目建议
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CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP 诊断标准
三、重症CAP诊断标准
符合1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，有条件时可收住ICU
①需要气管插管行机械通气； ②脓毒症休克积极液体复苏后 仍需要血管活性药物治疗。
主要标准
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①呼吸频率≥30 次/min； ②氧合指数≤250mmHg； ③多肺叶浸润； ④意识障碍和（或）定向障碍； ⑤血尿素氮≥7.14mmol/L； ⑥收缩压＜90mmHg需要积极的液 体复苏
4. 侵入性病原学标本采集技术仅选择性地适用于部分患者（ⅢB） ① 肺炎合并胸腔积液 ② 接受机械通气治疗的患者，可经气管镜留取下呼吸道标本 ③ 经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者 ④ 积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变鉴别诊断
者
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CAP的定义和诊断
二、成人CAP的发病率及病死率
欧洲及北美 成人CAP的发病率为5-11/1000人/年
患
病
美国 成人住院CAP发病率2.5/1000人/年，65-79岁为6.3/1000
率
人/年 ，≥80 岁16.4/1000人/年
日本 15-64岁、65-74岁、≥75岁CAP的发病率分别为3.4/1000 人/年、 10.7/1000人/年、 42.9/1000人/年
四、CAP的临床诊断标准
1. 社区发病
2. 肺炎相关临床表现 ⑴新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓 痰/胸痛/呼吸困难/咳血；⑵发热。⑶肺实变体征和（或）闻及湿 性啰音。⑷WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核 左移。
3. 影像学 胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性阴影、叶/段实变影、或间 质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何1项加第5项，除 外非感染性疾病可做出诊断。
一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败
①进展性肺炎：再入院72h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气
支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗；
②对治疗无反应：初始治疗72h，患者不能达到临床稳定标准。
2. 失败原因
• 出现局部或全身并发症
• 初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染
• 非感染性疾病可能性
希菌等革兰阴性菌更常见
病毒检测阳性患者5.8%-65.7%可合
并细菌或非典型病原体感染。
三、成人CAP的病原学特点
细菌耐药
肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高， 对阿奇霉素耐药率63.2.1-75.4%。 肺炎链球菌对口服青霉素耐药率 24.5-36.5%，对二代头孢菌素的耐 药率39.9-50.7%，但对注射用青霉 素和三代头孢菌素的耐药率较低。
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CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊 断标准
二、CAP住院标准
建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准
评分0-1分：原则上门诊治疗
2分：建议住院或在严格随访下的院外治疗
3-5分：应住院治疗（IA）
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01 Part One CAP的定义和诊断
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CAP的定义和诊断
一、定义
社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）指在 医院外罹患的感染性肺实质炎症（含肺泡壁，即广义上的肺间 质），包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏 期内发病的肺炎。
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致病原
病毒
致病原：肺炎支原体和肺炎链球菌 病毒检测基础发展，我国成人CAP
其他：流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、 患者中病毒检出率 15%-34.9%，流
肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌； 感病毒占首位，其他包括副流感病
铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。 毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒
特殊人群：肺炎克雷伯菌及大肠埃 及呼吸道合胞病毒等
病 死 率 德国CAP监测网数据，成人CAP患者的30d病死率8.6%，门诊及住院患者的
病死率分别0.8%和12.2%。ICU中重症CAP30d病死率23%-47%
中国 2012年肺炎死亡率平均17.46/10万，﹤1岁死亡率32.07/10万2539岁﹤1/10万，65-69岁人群死亡率23.55/10万，﹥85岁864.17/10万
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02 Part Two CAP病情严重程度评价、住 院标准及重症CAP诊断标准
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CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP 诊断标准
一、CAP病情严重程度评价
严重程度评分表 • CURB-65(C:意识障碍，U:尿素氮，R:呼吸，B:血压，
65：年龄) • CRB-65 • 肺炎严重指数（pneumonia severity Index ,PSI） • CURXO评分 • SMART-COP评分
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05 Part Five CAP的辅助治疗
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CAP的辅助治疗
一、氧疗和辅助呼吸
1. 存在低氧血症患者推荐鼻导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度>90%。 2. 无创通气（NIV）能降低记性呼吸衰竭CAP患者的气管插管率和病
2. 初始治疗有效的处理
• 症状明显改善者可继续原有抗感染药物治疗（ⅠA）
• 对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌
谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗（ⅠA）
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CAP治疗后评价和处理、出院标准
三、初始治疗失败的定义及处理
1. 初始治疗失败：
经治疗后患者的症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗
一、CAP经验性抗感染治疗
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病例1
青年女性 发热、咳嗽、咳痰7天，口服抗生素无效 既往体健 胸部CT示：双下肺炎症 抗生素选择： （1）头孢西汀 （2）头孢西汀联合米诺环素 （3）头孢哌酮舒巴坦联合阿奇霉素 （4）左氧氟沙星联合头孢西汀
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病例2
老年男性 咳嗽1周，发热1天 既往高血压、冠心病病史； 胸部CT示双肺可见斑片影，右肺为著 抗生素选择： （1）头孢西汀+阿奇霉素 （2）头孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素 （3）头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星 （4）泰能+左氧氟沙星
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表5 CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
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支原体、衣原体、病毒
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真菌
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曲霉菌
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04 Part Four CAP抗感染治疗
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CAP抗感染治疗
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病例3
65岁男性 咳嗽、咯血3年余，加重伴发热、头晕1天 既往慢性支气管炎、肺气肿病史 胸部CT示右肺上叶炎症 血压：70/40mmHg ，合并机械通气 抗生素： （1）泰能+阿奇霉素 （2）头孢西汀+左氧氟沙星 （3）头孢哌酮舒巴坦
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CAP的病原学诊断
二、CAP致病菌的主要检测方法及其诊断意义
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肺链
金葡
流感嗜血
大肠
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肺克
铜绿
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分枝杆菌培养
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军团菌
尿嗜肺军团菌抗原 痰或BALF嗜肺军团菌核酸检测
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CAP的辅助治疗
二、糖皮质激素
• 降低合并感染性休克CAP患者的病死率 • 推荐琥珀酸氢化可的松200mg/d，感染性休克纠正后
及时停药，用药一般不超过7d
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06 Part SIX CAP治疗后评价和 处理、出院标准
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CAP治疗后评价和处理、出院标准
中国成人社区获得性肺炎 诊断和治疗指南
（2016年版）
浠水县人民医院
占春华
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目 录
Contents
1
CAP的定义和诊断
2
CAP病情严重程度评价、住 院标准及重症诊断标准
3
CAP病原学诊断
4
CAP抗感染治疗
5
CAP的辅助治疗
6
CAP治疗后评价和处理、出
院标准
7 特殊类型的CAP
8 预防
细菌性肺炎
急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白 细胞明显升高，C反应蛋白(CRP)升高，肺部实变体征或湿啰音，影像学 可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布。
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衣原体或支原体肺炎
年龄小于60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌， 肺部体征少，外周血白细胞＜10×109/L，影像学可表现为小叶中心性结 节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。
中国，研究16585住院的CAP患者≤5岁37.3%及≥65 岁28.7%人 群的构成比远高于26-45岁青壮年的9.2%
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CAP的定义和诊断
二、成人CAP的发病率及病死率
日本 15-44岁、45-64岁、65-74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分 别为1.4%、 3.3%、 6.9%、9.3%
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CAP的定义和诊断
五、CAP的诊治思路
1.判断CAP诊 断是否成立
3.推测CAP可 能的病原体及 耐药风险
5.动态评估CAP 经验性抗感染 效果
2.评估CAP病情 的严重程度，选 择治疗场所
4.合理安排病原学 检查，及时启动经 验性抗感染治疗
6.治疗后随访， 健康宣教
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死率，使氧合指数得到更快、更明显改善，降低多器官衰竭和感 染性休克发生率，合并慢阻肺的CAP患者获益更明显（ⅡB）。 3. 存在ARDS的CAP患者气管插管后宜采用小潮气量机械通气（6ml/kg 理想体重）（ⅠA）。 4. 重症CAP患者如果合并ARDS且常规机械通气不能改善，可使用体外 膜肺氧合（ECMO）（ⅡB）
31岁，女性， 干咳、发热5天， 口服头孢类
抗生素无效
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病毒性肺炎
多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急性上呼吸道症 状，肌痛，外周血白细胞正常或减低、降钙素原（PCT）＜0.1ng/ml，抗 菌药物治疗无效，影像学表现为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可 伴有实变。
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CAP治疗后评价和处理、出院标准
二、初始治疗有效的定义及处理
1. 初始治疗有效：
经治疗后达到临床稳定可以认为初始治疗有效
①体温≤37.8℃；②心率≤100次/min; ③呼吸频率≤24次/min;
④收缩压≥90mmHg;⑤氧饱和度≥90%（或者动脉氧分压≥60mmHg，
吸入空气）
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CAP抗感染治疗
一、CAP经验性抗感染治疗
抗菌药物药参考其药代/药效学特点 • 时间依赖性抗菌药物 • 浓度依赖性抗菌药物
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CAP抗感染治疗
二、CAP目标性抗感染治疗
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