腹腔感染的治疗

腹腔感染病原学特征
? 不同穿孔部位 ? 不同类型腹膜炎 ? 社区获得/ 院内获得 ? 总体腹腔感染：ESKAPE KA 在院内获得IAI 增加 ? 总体腹腔感染：肠杆菌：ESBL +/ KPC ；
非发酵：鲍曼不动（CR) 是中国特色 真菌感染以白念为主
腹腔感染病原学特征
? 数据来自2009年SMART中国监测试验 n=19703
临床转归
细菌
微生物学( 原发疾病 及状态)
?细菌 ?耐药性
抗生素的选择与应用策略
以MIC为指导腹腔感染的精准治疗
Concentration
浓度依赖性
Cmax:MIC AUC:MIC
时间依赖性 T>MIC ×100%=%T>MIC
给药间隔
MIC
T>MIC
0
Time (hours)
AUC：药时曲线下面积；Cmax ：高峰血药浓度
腹腔感染的定义
腹膜炎
腹腔感染
腹腔感染的定义
? 急性弥漫性腹膜炎
? 原发性腹膜炎 ? 继发性腹膜炎 ? 第三型腹膜炎
? 腹腔脓肿
? 膈下脓肿 ? 盆腔脓肿 ? 肠袢间脓肿
腹腔感染(IAI)中的新概念
? 第三型腹膜炎 ? 复杂腹腔感染 ? 严重腹腔感染 ? 以感染获得地点划分
? 社区获得性腹腔感染 ? 医院获得性腹腔感染
腹腔感染病原学特征
腹腔感染病原学（ CHINET 2005-2016 ）
阴盛阳衰
腹腔感染病原学特征
革兰阴性杆菌的分离率变迁（ CHINET 2005-2016 ）
? 依据感染部位的病原学特点及宿主的情况选择抗菌方案 ? 在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培
养 ? 取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物
? 反应良好，不予更换 ? 无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点
常见腹腔感染类型的微生物学
胆道
正常无菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 肠球菌
复苏与器官功能支持
? 复苏可以很成功 ? 脏器功能支持水平可能很高
? 但作用有限 ? 因为病因治疗（感染源控制）是决定性的
? 腹腔感染的感染源控制 ? 坏死性筋膜炎的治疗
IAI 感染源控制原则
? 尽早介入的原则 ? 损伤控制的原则 ? 控制、去除感染源
? 引流、更换引流 ? 适度清创 ? 腹腔冲洗：再次剖腹或经原引流管 ? 确定性手术
抗生素的选择与应用策略
根据PK/PD的优化抗菌治疗
? 根据体外药敏试验，考虑细菌、感染部位、靶组织抗菌药PK 特性，制定最宜给药方案给药方案（给药剂量、间期、给药 方式、疗程）
目的：达到最大的体内杀菌效果和最佳临床疗效，避免 耐药菌产生，即优化抗菌治疗
抗生素的选择与应用策略
经验性用药与目标性治疗
第三型腹膜炎
? 继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或 48小时 后症状复发
? 特点:
? 医院获得性感染 ? 多为耐药菌 ? 可能为肠道菌群易位
复杂腹腔感染 (cIAI)
? 单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用 抗菌药物
? 复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留细菌 ，需使用抗感染药物
? 严重腹腔感染：伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症 休克的腹腔感染
腹腔感染抗菌药物应用目的
? 清除感染灶内细菌 ? 减少复发的可能 ? 尽快促进感染症状的消退 ? 避免SSI
腹腔感染抗菌药物应用时机
? 临床怀疑腹腔感染
? 在明确感染发现前 ? 在获得细菌学资料前
? 明确的腹腔感染
? B超或CT ? 腹腔穿刺 ? 手术 ? 明确有全身或局部感染症状
? 紧随复苏之后 , 以避免有些药物的毒性作用 , 如氨基 糖苷类抗生素
复杂腹腔感染 (cIAI)
? 弥漫性或局限性化脓性腹膜炎 ? 阑尾穿孔或阑尾周围脓肿 ? 胃十二指肠穿孔（24h未手术者） ? 外伤性小肠结肠穿孔（12h未手术者） ? 非外伤性小肠结肠穿孔 ? 腹腔脓肿和腹膜后脓肿 ? 腹部手术后腹腔内感染 ? 术后吻合口瘘合并腹腔感染 ? 胰腺炎合并感染
腹腔感染的治疗原则
近端小肠 大肠埃希菌 克雷伯菌属 乳杆菌属 链球菌 类白喉菌 肠球菌
远端小肠 脆弱拟杆菌 梭菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 消化链球菌 肠球菌
Байду номын сангаас
胃 链球菌 乳杆菌属
结肠 拟杆菌属 梭菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 消化链球菌 肠球菌 及许多其他菌
常见腹腔感染类型的微生物学
Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.
? 复苏及器官功能支持 ? 处理感染源
? 清除感染源 ? 清创坏死组织 ? 引流
? 应用抗菌药物 ? 营养与免疫调控
复苏与器官功能支持
复苏与器官支持的目的
? 促进病人的直接恢复
? 大手术、创伤术后、感染源控制手术后
? 或暂时恢复，赢得病因治疗的机会
? 腹腔感染 ? 皮肤软组织感染 ? 有计划多次剖腹术
3.60% 3.00% 3.90% 5.90%
8.90%
1.30%
3.50%
13.20%
8.60%
48.10%
大肠杆菌 产ESBL大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 产ESBL肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 阴沟肠杆菌 奇异变形杆菌 克雷柏产酸菌 产气肠杆菌 其他
Hawser et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2009: 585–588
? 在腹腔感染手术操作前
抗生素的选择与应用策略
药效学
?抗菌谱 ?PK/PD ?杀菌剂 / 抑菌剂 ?PAE(Postantibiot ic Effects ) ?联合
抗生素
药代动力学
?ADME ?给药方案
宿主
?免疫力 ?植入物 ?肝肾功能 ?初始治疗 ?手术
宿主
?临床疗效 ?细菌清除 ?患者依从 性 ?耐受性 ?费用/ 效益 ?不良反应
腹腔感染的治疗
长沙市第一医院 重症医学科
1
提纲
? 腹腔感染的定义 ? 腹腔感染的分类 ? 腹腔感染的治疗原则 ? 腹腔感染的抗菌治疗 ? 总结
2
腹腔感染的定义
? 腹膜腔或腹膜后有病原微生物生长，并导致了宿主的炎症 反应（Sepsis）= Intraabdominal sepsis
Mazuski JE, Expert Opin Pharmacother. 2007 Dec; 8(17): 2933-45.