操作项目要点 03 骨穿

骨穿

中山一院2008年级实习生强化训练培训资料·操作项目要点

骨髓穿刺术

（bone marrow puncture）

【适应证】

1．各类血液病的诊断及治疗随访。

2．不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常。

3．长期发热，肝、脾、淋巴结肿大查因等，有时需行骨髓穿刺术检查，以协助明确诊断。

4．部分恶性肿瘤的的诊断，骨髓转移瘤等。

5．协助诊断某些寄生虫疾病。

6．了解骨髓造血功能，指导抗癌药及免疫抑制剂的使用。

7．骨髓干细胞培养或骨髓移植。

【禁忌证】

1．先天性或获得性凝血因子缺乏症，如血友病等。

2．如穿刺局部皮肤有感染，应选择无皮肤感染的部位进行穿刺。

【物品准备】

骨髓穿刺包（包括消毒孔巾、骨穿针、消毒纱布等）、干净玻片约10张、局麻药（2%利多卡因5ml）1支，5ml及10ml注射器各一支，消毒用品（碘酒、70%酒精）各1瓶、无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩、砂轮1枚，无菌棉签1包、胶布1卷、针头1枚、送检标本所需的试管多个。

【术前准备】

1．了解病史，患者过敏史（特别是麻醉药过敏史），核对姓名。

2．向患者和（或）法定监护人详细说明骨髓穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书。3．有可疑药物过敏史的患者，需作普鲁卡因或利多卡因皮试，等结果阴性者方可进行操作。4．核查器械准备是否齐全。

5．术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。

【操作步骤】

1．穿刺部位选择：①髂前上棘穿刺点：常取髂前上棘后上方1~2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全；②髂后上棘穿刺点：位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位；③胸骨穿刺点：取胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置。此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，操作不慎容易发生意外，较少选用；④腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处，因穿刺点难以固定，极少选用。

2．体位：胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位或俯卧位。

腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。

3．消毒：常规消毒皮肤，分别用碘酒、酒精依次在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。术者戴无菌手套，铺盖无菌孔巾。

4．局部麻醉：用2%利多卡因在选取的穿刺点自皮肤至骨膜进行逐层浸润麻醉。5．穿刺：将骨髓穿刺针固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，

胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于垂直骨面的方向刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30~40°角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。

6．抽取骨髓液及涂片：拔出针芯，放于无菌盘内，接上干燥的10ml注射器，用适当

力度缓慢抽吸，抽吸时患者可能感觉一种轻微的刺痛，随即可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1~0.2ml为宜（抽吸过多易造成混入外周血，致骨髓液稀释而影响检查结果），混入外取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5~6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。

7．如需做相关基因或骨髓流式细胞检查，接上注射器，抽吸1~2ml注入抗凝管中。

如需作骨髓培养，抽吸骨髓液3~5ml注入培养液内。

8．如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，再行抽吸可获得骨髓液。

9．抽吸完毕，插入针芯；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布置于针孔上，并按压1~2分钟（如血小板计数低应延长按压时间），再用纱布将纱布加压固定。

【术后处理】

1．观察穿刺部位是否有出血，嘱咐患者注意穿刺口护理，穿刺点24小时内不要接触水。

2．整理用物，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并做详细记录

【注意事项】

1．术前应做出、凝血常规检查，如有凝血功能障碍者，操作应禁忌或者纠正后再操作。

2．注射器及穿刺针必需干燥，以免发生溶血。

3．穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛、过深。4．骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快凝固，致涂片失败。

5．多次干抽时应进行骨髓活检。

1.你好，你叫什么名字？

2.根据你的病史，我们需要帮你做个骨髓穿刺，帮助诊断你的疾病（观察化疗

效果），骨穿有可能出现出血、感染、干抽、多次重复穿刺等情况，一般来说骨穿是很安全的，你不用太担心，如果你同意就签个知情同意书吧。

3.那你先去排尿然后到治疗室等我（实际操作很很容易忘记要叫患者去尿尿

的！），我去准备东西

4.准备：一次性骨穿包、玻片、龙胆紫、碘酒、酒精、利多卡因、砂轮、棉签、

无菌手套、帽子、口包、胶布。（洗手，戴好帽子和口罩）。

5.（1）请你取左侧卧位，尽量靠近床边，背面和床面垂直，双腿屈曲，不要动

6.（2）请你躺平来，不要动

7.定位：取脊柱旁边、臀部上面突起的骨平面为穿刺点（主要是左侧卧位的病

人，比如说脾大的病人不适合俯卧，以防把脾脏压破，这个没有很严格的定位，主要是摸到骨头凸出来，很硬，比较表浅就是了，实际操作时用指甲掐一下定位）；取髂前上棘后1-2cm骨平面为穿刺点。

8.开始消毒，消毒范围以穿刺点为中心，直径15cm，第二次范围略小于第一次。

（实际操作中要求消毒三遍以上，因为消多没人说你错，毕竟是骨穿，还是多消一点有保障。）

9.现在已经铺好无菌巾了，你手不要乱动，保持这个姿势。

10.请助手准备麻药，利多卡因在有效期内。

11.开始麻醉了会有点痛，请忍耐一下。先打个皮丘，大小约5-10mm然后垂直

进针直达骨面（一定要顶到骨面，因为骨头表面也有神经分布，如果不麻醉充分的话，穿刺时很痛的），顺时针方向在骨面多点麻醉。

12.包内物品齐全，请助手准备玻片，穿刺针通畅性良好。根据麻醉深度调整穿

刺针。开始穿刺了，如果有不舒服请告诉我。

13.垂直进针达骨面，（用穿刺针顶着骨头问痛不痛啊？患者不痛才能进针，否则

要加麻药或者把枕头移动一下位置，然后才旋转进针至有落空感。

14.吸取0.1-0.2ml骨髓（抽吸时注射器要先抽空大约0.5ml的空气，方便看抽吸

了多少骨髓液，也比较省力），推片后可见骨髓小粒。

15.好了，开始拔针。请助手帮忙消毒针口，（用无菌敷贴覆盖、按压）。骨穿做

好了，回去后请按压伤口15min/平躺压住伤口，24h内伤口不要接触水，如果有不舒服告诉我们。谢谢你的配合。

16.术后生命体征稳定，标本送检，整理物品，及时书写术后小结。

17.附：如果需要抽骨髓液送检，那就预先开一支肝素，然后用注射器抽完打到

100ml生理盐水中，混匀，然后准备三根注射器，每一根抽吸0.5ml混有肝素的生理盐水，然后分别用每一根注射器抽约3ml的骨髓液放到抗凝管中送检（注意每一根注射器只抽吸一次骨髓，抗凝管本来就有肝素的，但还要加肝素是为了双重保障）。

18.附属：如果还需要做骨髓活检，那就是在抽吸骨髓液前用另外一根比较大的，

有柄的穿刺针进行穿刺，抽到的标本放在装有生理盐水的试管中可以沉底说明是骨髓，否则可能是组织。确定是骨髓后再使用常规的骨髓穿刺针进行骨髓穿刺。就这样。嗯。