压疮的预防及护理

减压设施包括动态减压设施和静态减压 设施两种。动态减压设施如气垫床，利用电 子充气泵定时充气或排气，从而改变身体与 床垫的接触部位，减轻局部受压。静态减压 设施，如泡沫床垫、水床等，通过增加受力 部位的面积减轻局部压力，达到预防压疮的 目的。半卧位时，床头抬高应小于45度角， 以减少尾部的剪切力。床铺应清洁平整、干 燥，翻身时抬高病人，不拖拽扯拉，防止产 生摩擦。定时温水擦浴，以促进血液循环。
不同群体的压疮发生率 美国住院病人压疮发 生率为3%一6%，一般医院为2.5%一11.6%，护理 之家为3%一24%专科福利医院为23.0%一27.5%， 日本住院病人中5.8%有压疮。根据病人疾病的不 同，发生率也有所不同，其中脊髓损伤病人发生 率为25.0%一85.5%，住院老年人的发生率为10%一 25%。有研究表明:在美国23.7%和39.5%接受康复 治疗的截瘫与四肢瘫病人至少有一个部位发生压 疮;在日本85.7%截瘫病人曾患压疮



1、仰 卧 位
足 跟 部
骶 尾 部
肘 部
肩 枕 胛 部 部
2、侧 卧 位
内 外 踝 部
膝关节的 内外侧
髋 部
肋 部
肩 耳 峰 部
3、俯 卧 位
足 趾
膝 部
生殖器 乳房 肩 面颊和 峰 耳 廓 （男性） （女性）
4、坐位
压疮危险因素评估量表
Braden危险因素评估量表是目前世界上最广泛 应用于预测压疮的量表。该量表有简便、易行、经 济、无侵袭性的特点，国外很多医疗机构已将其常 规应用。Braden量表从感觉、潮湿、活动、移动、 营养及摩擦和剪切力等6个方面对病人进行评估， 如果病人不是卧床不起或受限于椅子上，这位病人 就不会患压疮或患压疮的危险性很低，就不必要进 行评估。 研究表明80%的压疮发生在人院后2周内。因此推 荐急性病人应在入院时进行评估，此后每48h评估1 次或当病人病情发生变化时随时评估;慢性病人应在 入院时进行评估，此后第1个4周内每周评估1次， 然后每月至每季度评估1次和当病人发生病情变化 时随时评估。详见表1
Definition of pressure ulcer
压疮的定义
褥疮（又称压疮，压 力性溃疡）是由于局部 组织长期受压，发生持 续缺血、缺氧、营养不 良而致组织溃烂坏死 .
新定义
美国国家压疮咨询委员会 （NPUAP）2007年压疮的新定义：指 皮肤或皮下组织由于压力，或复合有 剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆 突处的局限性损伤。
压疮治疗护理的误区 ：美国卫生保健政策研究机构 (AHCRP)指出压疮治疗护理的四大误区:在危险区域乙醇 擦拭、油膏涂抹、冰敷、热烤。另外，目前不少医院仍 采用按摩受压部位的方法来预防压疮，这是不可取的。 软组织受压变红是正常的保护性反应，称反应性充血， 由氧供应不足而引起。通常受压引起的充血使局部尚能 保持1|2一3/4的血液供应。连续仰卧lh的病人背部受压 变红，变换体位后一般可在30min一40min内褪色，不会 使软组织受损形成压疮，所以无需按摩。如果持续发红 则表明软组织已受损伤，此时按摩将导致更严重的创伤。 尸检结果表明，凡经过按摩的局部组织显示浸渍和变性 未经过按摩的无撕裂现象。还有，不少医院目前仍在使 用气圈，这也是不可取的，因为充气的气圈将皮肤的静 脉回流压迫阻断，不利于中心部皮肤血液循环。
剪切力
垂直 压力
摩擦力
2、营养状况

全身营养障碍，营养摄入不足，出现蛋 白质合成减少、负氮平衡、皮下脂肪减少、 肌肉萎缩，一旦受压，骨隆突处皮肤要承 受外界压力和骨隆突处对皮肤的挤压力， 受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起 血液循环障碍出现压疮。
3、皮肤抵抗力降低
局部皮肤温度升高使细胞代谢率增高， 降低了对缺氧的耐受性;皮肤浸润过度时， 组织变得松软而脆弱。大便失禁时由于有 更多的细菌及毒素，比尿失禁更危险，这 种污染物浸渍诱发感染使情况更趋恶化。
（2）摩擦力： 摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。摩擦力主要 来自皮肤与衣、裤或床单表面逆行的阻力摩擦。摩擦力可 使局部皮肤升温，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加 10%的耗氧量，同时可去除表皮的保护性角质层，在组织 受压缺血的情况下，增加了压疮的易发性
（3）剪切力： 所谓剪切力是一个作用力施于物体上后导致产生一平行 反方向的平面滑动，是由摩擦力与垂直压力相加而成。它 与体位关系密切，例如：平卧抬高床头时身体下滑，皮肤 与床铺出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力，从 而导致剪力的产生，引起局部皮肤血液循环障碍而发生褥 疮。
易发部位

多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又 经常受压的骨隆突处。 仰卧位好发于：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、 骶尾部、足跟。 侧卧位好发于：耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节 的内、外侧及、内外踝。 俯卧位好发于：耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、 髂嵴、膝部、脚趾。

坏死溃疡期的处理措施：
清洗创面，去除坏死组织，保持引流通畅， 促进愈合。
溃疡面有脓液者可用优琐溶液或利凡诺溶 液清洁创面，再用无菌敷料包扎。 溃疡面较深，引流不畅者，应用3%的过氧 化氢冲洗，以抑制厌氧菌。


美国补充的分期方法

不可分期：皮肤全层或组织全层缺损—深 度未知 缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全 被创面的坏死组织（黄色，棕褐色，灰色， 绿色或棕色）和或焦痂（棕褐色，棕色或 黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除 非彻底清除坏死组织和或焦痂以暴露出创 面底部。这种情况可能属于三期或者四期。
压疮的分期与临床表现
(Stages and Manifestation)
1.淤血红润期（Ⅰ度压疮）
局部皮肤受压或受湿刺激后， 出现红、肿、热、痛、麻，有 的无肿热反应。此期皮肤的完
整性未被破坏，为可逆性改变，
及时去除病因可阻止压疮的发展。
淤血红润期处理措施：



1、此期应加强护理措施，护士应该尽力治 疗压疮，使之不再继续发展。 2、增加翻身的次数，避免摩擦、潮湿和排 泄物的刺激。 3、改善局部的血液循环，加强营养的摄取 和增强机体的抵抗力。
准确及时的护理可以预防部分压疮的发生 在我国，林 菊英女士在医院护理管理学中提出:除特殊病人不许翻身外， 病人住院期间一律不得发生压疮。在国内许多医院护理质 量标准中规定:压疮的发生率为0，病人一旦发生压疮，当班 护士会受到严重的处罚。但随着人们对压疮认识的加深， 广大医护人员已逐渐认识到了压疮发生的普遍性和一定程 度上的必然性。 压疮的国际新认识:人院时局部组织已有不可逆损伤，24h一 48h就可发生压疮。于是有人提出了难免压疮的概念。难免 压疮指有些疾病需要限制翻身，现有护理手段难以预防的 压疮。客观地说，准确及时的护理能预防绝大多数的压疮， 但并不是全部的压疮都可以预防。也就是说，护理不当确 能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。


毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg ↓外界压力 当局部组织过度受压时→皮下组织的血管 网（超过正常CCP）组织微循环被阻断→局 部组织缺血→低氧血症→酸中毒 ↓ 水肿以及坏死
常见原因
1、压力因素 （1）垂直压力： 引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力， 特别在身体骨头粗隆凸出处。如长期卧床或坐轮椅、夹板内 衬垫放置不当，石膏内不平整或有渣屑。由于麻醉和手术的 特殊体位及术后疼痛，病人处于被动体位局部持续受压在6 小时以上就可能发生压疮，通常脊髓损伤后，51.2%的病人 伤后6小时发生压疮，脑出血，昏迷病人在20小时内可能发 生压疮，局部长时间承受超过正常毛细血管的压迫，均可造 成压疮。（一般而言皮肤层下的血管可承受的压力约为 32mmHg左右，假若超过以上的压力局部血管便可能扭曲、 变形而影响到血流的通过而有缺血的现象。当皮肤组织持续 承压9.33Kpa(70mmHg)以上且大于2小时就可能发生不可逆损 害）
上述诸多因素中压力、摩擦力和剪切 力为压疮的基本成因，但仅由其中之一所 致的压疮较少见，通常为2种或3种力共同 作用的结果。其他因素则通过使组织对压 力的耐受性下降而成为压疮的促发因素。 总结了11种易患人群：
易患人群

神经系统疾病病人:自主活动受限,长期卧床,身体局部组织 长时间受压 老年人>70岁 肥胖者:加大了承受部位的压力 身体衰弱，营养不佳者:受压处缺乏保护 水肿病人：降低了皮肤抵抗力 疼痛病人：处于强迫体位，活动减少 石膏固定病人：翻身活动受限 大小便失禁病人：皮肤经常受到污物潮湿的刺激 发热病人：排汗过多 使用镇静剂的病人：自身活动减少 强迫体位严格限制翻身的病人
4 全身因素
感觉或运动障碍、营养不良、血液循环差、消 瘦等都是压疮发生的高危因素。除压力以外的危险 因素最大相关因素为血清白蛋白，血清白蛋白的正 常值为40-55g/L(研究发现血清白蛋白水平≤35 g/L 的患者压疮发生率为21.4%,>35 g/L的患者压疮发生 率为7· 7%,) 因此提出将血清白蛋白作为一个预测指 标了。应将低蛋白血症和贫血作为压疮发生的主要 危险因素，耿利琼研究表明卧床时间和年龄与压疮 发生之间有明显的正相关关系，即卧床时间越长、 年龄越大、越容易发生压疮。此外，应激情绪、精 神压抑、消沉、缺乏自我护理意念等也是压疮发生 的危险因素。


3、溃疡期
三，浅度溃疡期： 表皮水泡破溃， 真皮层疮面有黄色 渗出液，感染后有 脓液覆盖溃疡形成
浅度溃疡期的处理措施：

尽量保持局部的清洁、干燥 以外科无菌换药法处理创面。
四，坏死溃疡期：

重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有 臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼， 甚至引起败血症。

治疗及护理

解除局部压迫：定时翻身减压，局部架空 中药治疗：清热解毒，活血化瘀，去腐生肌 西药治疗：抗菌消炎，药敏实验 外科治疗
营养支持：高蛋白，足热量，高维生素，高矿物 质 湿润疗法 ：让细胞自由生长 心理护理及健康教育
病理生理
局部组织受压，毛细血管血流受到压迫的结果是组织 缺血及低血氧（缺氧）。解除压迫血流又进入组织，受压 区域变得充血，这种现象叫做反应性充血。原因是局部发 红突出，机体向缺血的组织供氧。局部血管扩张的防护机 制是对缺血短时发生自然代偿的反应。在达到危急时界限 前如果解除压迫并经过反应性充血，就可以恢复已遭受损 害的循环。如果组织受压大于4.25kpa的压力作用于毛细血 管时间较长，血管就发生萎陷并形成血栓。持续压迫阻塞 血流，干扰淋巴循环，组织丧失氧（O2），营养素及代谢 受阻。细胞产生有毒的代谢产物导致组织酸中毒，毛细血 管的渗透性增加，产生水肿Hale Waihona Puke Baidu而最后细胞发生死亡，再修 复已成不可能。
2. 炎性浸润期（Ⅱ度压疮）
损伤达到皮下脂肪层，如果 红肿部继续受压，血液循环 得不到改善，受压皮肤转为 紫红，皮下产生硬结，皮肤 因水肿变薄而出现水泡，此 时极易破溃，显露出潮湿红 润的创面。
炎性浸润期处理措施：

此期应该保护皮肤，避免感染。除加强上 述的措施外，有水泡者应：
小水泡：减少摩擦，防止破裂，使其自行 吸收。 大水泡：用无菌注射器抽出泡内液体（不 剪去表皮）涂消毒液，无菌敷料包扎。
预防胜于治疗
压疮的预防
正确评估易患人群 健全管理制度 改善全身营养状况 常更换体位 ：包括防止局部组织受压、避免剪切力和 摩擦力、避免局部皮肤受刺激、促进局部血液循环，定 时翻身，更换体位和适当地应用减压设备是防止局部组 织受压最基本的方法。病人可按仰卧一左侧卧一俯卧一 右侧卧的顺序，2h翻身1次。病人翻身侧卧时，可在病 人的背、臀部垫软枕、海绵垫，利用物体对臀部产生的 弹力来缓冲重力对骼骨的压迫。
总分值范围6分一23分，总分越低发生压 疮的危险性越高。
15-16分提示轻度危险
13分一14分提示中度危险
12分或以下提示高度危险
研究表明80%的压疮发生在人院后2周 内。因此推荐急性病人应在入院时进行评 估，此后每48h评估1次或当病人病情发生变 化时随时评估;慢性病人应在入院时进行评 估，此后第1个4周内每周评估1次，然后每 月至每季度评估1次和当病人发生病情变化 时随时评估。