急性心肌梗死的急诊处理

早发心肌梗死
虽然早发心肌梗死严重影响患者质量调整生命年（QALY），但早 发患者的遗传检测和预防措施并未得到充分重视。
新近发表的YOUNG-MI注册研究发现，血脂异常、吸烟和 高血压是早发心肌梗死的主要危险因素，其中以血脂异常最 为重要
家族性高胆固醇血症（FH）是早发冠心病及心肌梗死的重要病因。在早 发ACS患者中，FH患病率显著高于非早发患者
急性心肌梗死的急诊处理
急诊科孙辉
流行病学
流行病学
重要性

急性心肌梗死的治疗原则是挽救濒死的心 肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围， 及时处理严重心律失常和各种并发症，如 乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、 心室膨胀瘤、心肌梗死后综合症等，保护 和维持心脏功能，防止猝死。
流程图
急诊处理思路

心肌炎：心肌炎可出现急性冠脉综合征样表现， 且无阻塞性冠脉疾病，应在冠脉造影前或冠脉 造影时作出诊断，但大多数情况下无法确诊， 而诊断为冠脉非阻塞性心肌梗死。
心肌炎确诊只能通过心内膜活检，明确诊断对治 疗和预后意义重大。心肌炎患者可能需要静脉 强心药物和/或循环辅助支持装置作为恢复或 移植前的桥接治疗，而不需要抗缺血治疗。

再灌注治疗
建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。
阿替普酶：全量90 min加速给药法：首先静脉推注15 mg， 随后0.75 mg/kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超 过50 mg)，继之0.5 mg/kg于60 min持续静脉滴注(最大剂 量不超过35 mg)。半量给药法：50 mg溶于50 ml专用溶 剂，首先静脉推注8 mg，其余42 mg于90 min内滴完 尿激酶：150万U溶于100 ml生理盐水，30 min内静脉滴入。溶栓结束后12 h皮下注射 普通肝素7 500 U或低分子肝素，共3～5 d。
急性心梗心电图
2.典型ST段抬高
急性心梗心电图
3.孤立性J点抬高
这种表现在急性心梗患者中比较少见。但是 STEMI就是STEMI，医生不能漏诊任何一个 患者。
该患者在间隔分支和主对角支之后发生了急 性左前降支中段血栓栓塞。
急性心梗心电图
仅V1和V2导联中出现J点抬高但V3及V4中无明显抬高的心电图
早发心肌梗死患者常表现为非动脉粥样硬化性心 肌梗死。具体表现为冠状动脉机械性阻塞（如 迂曲、夹层）、先天性缺陷（如冠状动脉发育 不良、心肌桥）、栓塞性心肌梗死、全身低灌 注或低氧血症及其他诸如动脉炎、创伤甚至药 物滥用等。 其中栓塞性心肌梗死在年轻女性患者中更常见， 尤其是妊娠期或产后。 对于这部分有ACS临床症状但动脉粥样硬化风险 低的患者，应尽早行冠状动脉造影，必要时考 虑OCT等冠脉腔内检查。
在最新的ESC STEMI指南中，＜40岁的男性患者ST段抬高的 定义为至少有两个相邻导联ST段抬高≥2.5 mm，不同于40 岁以上患者（≥2 mm）
很多早发心肌梗死患者发病时症状并不典型， 其中最常见的是乏力或跌倒、呼吸困难以 及恶心等消化道症状。 Grosmaitre P.等研究表明，症状不典型的心 肌梗死患者30天死亡率是胸痛患者的2倍以 上。
急性心肌梗死的治疗

所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱 和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常 和低氧血症。 合并左心衰竭(肺水肿)和(或)机械并发症的患者常伴严 重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。 STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉 注射吗啡3 mg，必要时间隔5 min重复1次，总量不宜超 过15 mg。 注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力 排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。
冠状动脉非阻塞性心肌梗死 （MINOCA）的病因
冠状动脉非阻塞性心肌梗死 （MINOCA）的病因

Kounis综合征是早发心肌梗死的一种少见 类型，包括过敏性心绞痛和过敏性心肌梗 死。其病因可能是由于过敏反应中肥大细 胞释放组胺等炎症介质导致冠状动脉痉挛 引起心肌急性缺血。。
冠状动脉非阻塞性心肌梗死 （MINOCA）的病因



再灌注治疗

(一)溶栓治疗 溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的 医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延 迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶 栓仍是较好的选择。
对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效 与直接PCI基本相似
再灌注治疗
决定是否溶栓治疗时，应综合分析：预期 风险/效益比、发病至就诊时间、就诊时临 床及血液动力学特征、合并症、出血风险、 禁忌证和预期PCI延误时间。 左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗 死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者溶 栓获益较大。

冠脉夹层：自发性冠脉夹层往往通过管腔阻塞 导致急性心肌梗死，但冠脉造影有时未能显示 管腔阻塞，因而被诊断为冠脉非阻塞性心肌梗 死。冠脉内影像是诊断冠脉夹层的关键。目前 冠脉内夹层原因尚未明确，可能与肌纤维发育 不良相关。
绝大多数冠脉夹层发生与动脉粥样硬化无关， 因此对于这部分患者不推荐他汀治疗，由于介 入治疗可能扩大夹层，因此目前提倡药物保守 治疗。
急性心梗心电图

1.墓碑型
不要将ST段抬高和T波相混淆。ST段位置远高于基线，基线一直是 TP段（在T波和P波之间）。
急性心梗心电图
前间壁STEMI心电图能够在V3导联中很清楚 的看到墓碑，该图中没有侧壁受累。
形状略有不同的墓碑型心梗。心电图提示间 隔受累（V2导联）及些许侧壁受累（V5和 V6导联）。
急性心梗心电图

II型 下壁STEMI
下壁导联II、III和aVF中ST段抬高，两个连续 导联中抬高只需要1mm。
I和aVL导联中常有对应性压低，有助于跟心 包炎相区别。
急性心梗心电图
急性心梗心电图
III型 后壁STEMI 这类心电图单独出现时特别具有“迷惑性”， 但是也不可漏诊。 后壁血供来自于后降支。80%人群的PDA分 支来自右冠脉（以右冠脉为主导）；因此 RCA的闭塞会同时导致下壁STEMI和后壁心 梗。
虽然早期诊断和干预可为潜在的早发心肌梗死患者带来可观的临床获益[6]，但 FH的筛检和基因诊断仍未被普及。
Roberts R.等研究了50种与冠心病和心肌梗死风险相关的基因后发现， 大多数基因仅轻微增加冠心病风险，而LPA基因的突变不但会大幅增加 动脉粥样硬化风险，而且也增加了血栓形成风险
早发者心肌梗死的临床特点与非早 发患者有所不同
再灌注治疗
溶栓适应证：
(1)发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证(Ⅰ，A)； (2)发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高 >0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理 的(Ⅱa，C)； (3)计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗(Ⅲ，A)； (4)ST段压低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高)不应采取溶栓治 疗(Ⅲ，B)；(5)STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓 治疗(Ⅲ，C)。

急性心梗心电图
诊断后壁心梗的心电图标准（与STEMI相似但可能没有 明显的ST段抬高）包括： ◈ V1至V4导联ST段压低（不抬高），这些是间隔和前壁 导联，而心梗在后壁（与这些导联的解剖位置相对）， 所以出现了ST段压低而不是抬高。把心电图反过来看， 它会像STEMI。 ◈ V1和V2导联中R波与S波（R/S）的比例大于1，这代表 一个颠倒的Q波（与ST段压低而非抬高的原因相似）。
冠状动脉非阻塞性心肌梗死 （MINOCA）的病因

其它类型的 2 型急性心肌梗死 2 型急性心梗：因心肌氧供需失衡导致的心肌细胞 坏死，无冠脉斑块破裂及冠脉阻塞等病变。2 型急 性心梗的病因包括贫血、快慢综合征、呼吸衰竭、 低血压、休克、伴或不伴左室肥厚的重度高血压、 重度主动脉瓣疾病、心衰、心肌病以及药物毒素损 伤等。 治疗上，在可能的情况下应纠正导致供氧和需氧失 衡的潜在疾病，另外，阿司匹林和β受体阻滞剂可 能有益，目前尚无针对 2 型急性心梗的循证治疗 依据。

冠脉痉挛 ：反复发作的静息心绞痛，服用 短效硝酸酯药物后缓解，尤其是发作时出 现暂时性缺血性心电图表现，并呈一定节 律性（典型表现为夜间心绞痛），若满足 以上临床特征，则可考虑诊断为冠脉痉挛。 治疗上主要包括硝酸酯类药物和钙离子拮 抗剂，其中钙离子拮抗剂可预防冠脉痉挛 性心绞痛患者心脏事件发生。
冠状动脉非阻塞性心肌梗死 （MINOCA）的病因


急性心肌梗死“YES”OR“NO” 处理“急诊PCI”OR“溶栓”OR“保守治 疗” 治疗
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急性心梗心电图

I型 前壁ST段抬高型心梗：通常是急性血栓阻 塞左前降支所致，也就是所谓的“黑寡妇”。 前壁导联是指V3和V4导联；然而，发生前壁心 梗时也常见室间隔和/或侧壁受累，因为左前 降支能通过间隔分支为室间隔供血，通过对角 支为侧壁供血。心电图中的V1和V2导联代表 室间隔，而V5、V6、I和aVL导联则代表侧壁。 有时，左前降支会环绕心尖，使情况更加复杂 （通常是解剖学变异）
◈ 后壁心电图中后壁导联（V7-V9）ST段抬高。
急性心梗心电图
急性心梗心电图
同时发生下壁、后壁心梗例
急性心梗心电图

IV型 急性心梗伴右束支传导阻滞
伴RBBB的前壁STEMI
伴RBBB的下壁STEMI
急性心梗心电图

V型 新发左束支阻滞，等同STEMI
有时因为没有既往心电图作比对，你不得不依靠你的临床经 验来判断。宁求稳妥，应该谨慎的照顾患者。最好是激活 导管室并检查冠脉是否正常，避免患者发展为心源性休 克——这种心梗通常是左主干或左前降支近端受累。
再灌注治疗
溶栓禁忌证：

绝对禁忌证包括：(1)既往脑出血史或不明原因的卒中；(2)已知脑血 管结构异常；(3)颅内恶性肿瘤；(4)3个月内缺血性卒中(不包括4.5h 内急性缺血性卒中)；(5)可疑主动脉夹层；(6)活动性出血或出血素质 (不包括月经来潮)；(7)3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；(8)2个 月内颅内或脊柱内外科手术；(9)严重未控制的高血压[收缩压>180 mmHg和(或)舒张压>110 mmHg，对紧急治疗无反应]。 相对禁忌证包括：(1)年龄≥75岁；(2)3个月前有缺血性卒中；(3)创伤 (3周内)或持续>10 min心肺复苏；(4)3周内接受过大手术；(5)4周内 有内脏出血；(6)近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺； (7)妊娠；(8)不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；(9)活动性消化 性溃疡；(10)正在使用抗凝药物[国际标准化比值(INR)水平越高，出 血风险越大]。

冠状动脉血栓栓塞：青年患者中有许多因 素可能造成冠状动脉血栓形成，如其他疾 病引起的血栓栓塞（如心房颤动栓子脱落、 抗磷脂综合症APS、血管炎、动脉瘤甚至 HIV感染等）、药物滥用（如毒品、类固醇 激素等）以及凝血系统和血小板的先天性 缺陷等原因。
冠状动脉非阻塞性心肌梗死 （MINOCA）的病因
冠状动脉非阻塞性心肌梗死 （MINOCA）的病因

不确定病因的冠脉非阻塞性心肌梗死
心脏磁共振不仅能确诊急性心肌梗死，也 可能为潜在病因提供线索，钆对比剂延迟 强化（LGE）有助于区分血管性和非血管性 病因。因此，对于无明确病因的冠脉非阻 塞性心肌梗死患者，推荐行心脏磁共振检 查。
小结
由于不同病因导致的冠脉非阻塞性心肌梗死 治疗方案不尽相同，因此明确病因才能制 定合理的治疗方案。 对于行超声心动图等初步评估后未能发现明 显冠脉非阻塞性心肌梗死病因的患者，推 荐常规行心脏磁共振检查。 未来需要进一步开展针对冠脉非阻塞性心肌 梗死诊断和治疗的多中心研究，以更好地 指导治疗并改善患者预后。
冠脉非阻塞性心肌梗死在急 性心肌梗死中占 1%~13%
冠状动脉非阻塞性心肌梗死 （MINOCA）的病因

斑块破裂：通过血管内超声发现约 40% 冠脉非阻塞性心肌梗死患者存在斑块破裂 或斑块侵蚀。
推荐双联抗血小板治疗 1 年，之后终身服 用单一抗血小板药物，另外还推荐他汀治 疗。
冠状动脉非阻塞性心肌梗死 （MINOCA）的病因