心衰基石终稿pptx

可显效。
慢性心衰的治疗自90年代以来已有重大转变：
长期的修复性措施，以改变心衰 心脏的生物学性质
采用神经内分泌抑制剂，并积极 应用CRT等非药物治疗措施 治疗目标：防止和延缓心肌重构， 降低心衰患者死亡率
由改善短期血流动力学状态
由采用强心、利尿、扩血管药物 治疗目标：改善症状
慢性心衰治疗理念的转变： 凸显了RAAS抑制剂的重要性
洋地黄
利尿剂、扩血管药
β受体阻滞剂
心脏移植
心脏辅助装置 及全人工心脏
理想化治疗——治愈马 —无，改善马的功能， 延长马的寿命:ACEI.CRT….
（把病态马换成
电动机马）
慢性心衰的治疗原则:
1 、“去神经内分泌因子”最重要（ACEI、ARB、
B-受体阻滞剂、螺内酯），否则预后不好； 2、“去水（利尿）”是基础， 心衰； 3、“去负荷”是关键，不“去负荷”难以使病情稳定； 4、“强心”为次要，心率快、收缩功能减退有特效； 5、“非药物治疗（CRT等）”不可少，难治性心衰 不“去水”不可能治好
• （5）伊伐布雷：新指南推荐伊伐布雷定适应证：慢性心
衰已使用循证剂量的 ACEI（ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮 拮抗剂之后，基础心率仍＞ 70 次 /min，症状改善不满意 的患者（Ⅱ a 类），或不能耐受 β受体阻滞剂者（Ⅱ b 类）。。
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.
D（难治性终末期心
衰阶段）
终末期心衰
因心衰需反复住院，且不能安全出 院者；需长期静脉用药者；等待心 脏移植者；应用心脏机械辅助装置者
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.
• 心衰现状
• ACEI在心衰中的作用
• 贝那普利对于心衰相关疾病的干预
如果把心衰比作一匹病马拉着一车货上山 ，则治疗有以下几种方法：
2014年中国心衰诊治指南强调：
中国高血压指南：ACEI是高血压合并糖尿病、代
谢综合征、左室肥厚患者的首选降压药物之一。
2010年中国高血压指南ACEI的适用人群为高血压合并： 糖尿病肾病 蛋白尿/微量白蛋白尿 冠心病 心力衰竭 左室肥厚 代谢综合征 房颤的预防等
• 心衰现状不容乐观
• ACEI在心衰中的作用
总 结
◆ACEI+β受体阻滞剂，为心衰治疗的“黄金搭档”；
◆ACEI+ β受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂为心衰标准
（或基础）治疗的“金三角” ◆不能耐受ACEI者，ARB可代替应用， ARB+β受体阻滞剂 / 醛固酮拮抗剂： 作用类似“黄金搭 档”、“金三角”。
◆各种权威指南推荐ACEI作为心衰防治的基石，但在临床中普 遍应用剂量不足。有效的药物+有效的剂量----才能达到有 效的治疗目的。 ◆贝那普利（洛丁新）是被循证医学证据证实可以降低心衰患 者病死率的ACEI之一。
ACEI双重保护作用:同时干预RAS和KKS系统
减少Ang II形成 抑制缓激肽降解
抑制
收缩血管 ICAM-1,VCAM-1 NADPH氧化酶 MMPs PAI-1
Ang I ACEI Ang II 减少
无活性肽
扩张血管 前列环素 一氧化氮 内皮衍生的 超极化因子
促进
AR → 扩血管、防治心室重构、抑制动 B
2014年中国心衰诊治指南强调：
可改善症状的药物 推荐应用于所有慢性收缩性心 衰心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：
（1）利尿剂（Ⅰ，C）：可以减轻气促和水肿，推荐用
于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。 （2）地高辛 （Ⅱa，B）
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.
脉粥样硬化、抑制炎症反应、稳 定斑块、抑制内皮功能异常、保 护肾脏等
缓激肽
扩血管、
保护肾脏等作用
防治心室重构
ACEI与ARB的作用机制及应用 ：
2014年中国心衰诊治指南强调：
1、ACEI是循证医学证据最多的、被证实能降低心衰患
者病死率的第一类药物，是公认的治疗心衰的基石和首
选药物。
ACEI治疗心衰的适应症为：
患病人群
高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖、 代谢综合征患者；有应用心脏毒性药物 的病史、酗酒史、风湿热史或心肌病家 族史等
B（前临床心衰阶段
）
已有心脏结构异常，无心衰症状 、体征
左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病、 以往有心肌梗死史的患者等
C（临床心衰阶段）
有心衰症状或体征
有结构性心脏疾病伴气短、乏力、 运动耐量下降者等
从《2014年中国心衰诊治指南》看
ACEI在心衰治疗中的作用
（ACEI---心衰防治的基石）
• 心衰的现状
• ACEI在心衰中的作用
• 贝那普利对于心衰相关疾病的干预
我国心力衰竭现状不容乐观
•
慢性心衰发病率高达 0.9%
• 35岁- 74岁人群中，有400多万
心衰患者
• 北京301医院对近 7千（6949）例
从心衰病理机制看： RAS系统和交 感神经系统过度激活是心衰发生发展的
重要过程，切断RAS系统和交感神经系
统过度激活是治疗心衰的有效措施。
各种权威心衰指南推荐 ACEI为心力衰竭患者治疗的基石
指南
2010 中国急性心力
推荐内容
ACEI应在急性期病情稳定48h后逐渐加量，疗程至 少6周，不能耐受ACEI者可以应用ARB。
2014年中国心衰诊治指南强调：
2014年中国心衰诊治指南强调：
2014年中国心衰诊治指南强调：
◆ACEI+
β受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂为心衰 标准治疗（或基础治疗）的“金三角”；
◆“金三角”的出现是慢性心衰治疗的新进步
。
◆但3药合用应注意以下问题：
1、 3 种药均具有降压作用，心衰患者因心
输出量减少常合并低血压； 2、 ACEI和醛固酮拮抗剂联用可发生高血钾 、血肌酐升高、肾功能损害等。
CHF患者病因分析，结果依次为 CAD、高血压、心脏瓣膜病和糖尿 病。
• 我国42家医院 1万多（10714）例
心脏病住院期间死因调查结果为： 心衰占59 %，心律失常13%，猝死 13%。
《中国心血管病报告2012》 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.
1460ml
(与基线相比 P=0.016)
LVEDD降低
5.3mm
(与基线相比 P＜0.001)
• LVEF指标包括15个试验，共计537例患者，平均治疗4.2个月，贝那普利服用剂量范围是5-40mg/日 • LVEDD指标纳入8个试验，共计305例患者，平均治疗时间5.5个月，贝那普利服用剂量是5-40mg/日 • 每分输出量指标纳入5个试验，共计202例患者，平均治疗时间3.6个月，贝那普利服用剂量范围是510mg/日
2014年中国心衰诊治指南强调：
2014年中国心衰诊治指南强调：
2014年中国心衰诊治指南强调：
• 以下为可改善心衰预后的药物 适用于所有慢性收缩 性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者：
• （1） ACEI（Ⅰ，A）； • （2）β受体阻滞剂（Ⅰ，A）； • （3）醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）；
• （4）ARB（Ⅰ，A）；
黄峻.哈尔滨:第13届中华医学会第13次全国心血管病年会,2011年6月26日,09:00-09:20
总 结
◆从心衰病理机制看： RAS系统和交感神经系统过度激活是心
衰发生发展的重要过程，切断RAS系统和交感神经系统过度
激活是治疗心衰的有效措施。
◆心功能分A、B、C、D 4个阶段， ACEI、ARB、BB及醛固酮受 体拮抗剂：能减轻或延缓由A→B→C→D，应尽早合理联用 。 ◆所有LVEF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌 症或不能耐受 ◆阶段A为心衰高发危险人群，应该考虑用ACEI预防心衰 ◆ACEI/ARB在控制血压同时，改善左室肥厚和重塑。
• 贝那普利对于心衰相关疾病的干预
Leabharlann Baidu
多项研究证实贝那普利能有效干预心衰及前心衰 （Pre-HF）相关心脑血管事件
左室肥厚
冠心病
高血压
心衰
上海市某社区1,831例原发性高血压患者为期3年的监测：
贝那普利使70%以上的中国高血压患者降压达标
吕筠，李立明，曹卫华等，中华流行病学杂志， 2004;25(5):412-415 针对上海市某社区1,831例原发性高血压患者进行为期 3年的药物上市后流行病学监测
B
2012 ESC急性和慢
I/A
2013 ACC/AHA 急
性和慢性心力衰竭 指南4
状发作 C期：EF下降得心衰患者现有或既往有症状的，推 荐使用ACEI降低病残率和死亡率，除非有禁忌症
I/A
I/A
1.中华心血管杂志2010年3月第38卷第3期 2.National Heart Foundation of Australia and the Cardiac Society of Australia and New Zealand. Guidelines for the prevention, detection and management of chronic heart failure in Australia (Updated July 2011)[EB/OL]. (2011-07)[2012-03-01]. 3.European Journal of Heart Failure . 2012;14: 803–869 4.Circulation. 2013;128:e240-e327; originally published online June 5, 2013
使用ACEI
未使用ACEI
1.曹雅昊,胡大一等.中华内科杂志2006:45(11):907-909 2.钱俊峰,姜红,葛均波.中国临床医学,2009,16(5),700-703
2014年中国心衰诊治指南强调：
神经内分泌抑制剂的联合应用：
常用的神经内分泌抑制剂有： ACEI ARB β 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂
推荐级别
I/A
衰竭指南1
2011 澳大利亚和新
西兰慢性心力衰竭 2 指南 性心力衰竭指南3
对左室射血分数<40％的收缩性CHF患者若能耐受 都应给予ACEI 用于所有心功能II-IV级、EF≤40%心力衰竭患者， 推荐使用ACEI，以降低心衰住院风险和过早死亡 风险
B期：有心梗和EF下降病史的患者，推荐使用 ACEI，所有EF下降的患者应使用ACEI预防心衰症
◆所有LVEF下降的心衰患者，必须应用，而且应终身使
用，除非有禁忌症或不能耐受（I类，A级）
◆阶段A为心衰高发危险人群，应该考虑用ACEI
预防心衰（IIa类，A级）
2014年中国心衰诊治指南强调：
2014年中国心衰诊治指南强调：
2007年对我国17 个地区2千多（ 2,066） 所医院大规模调查 研究结果显示，ACEI或ARB应用率达80%，但指南推荐剂量的应 用率只有2% （有效的药物+有效的剂量----才能达到有效的治疗目的， 有效的药物+无效的剂量-----等于无效的治疗）
CCPACH研究证实贝那普利能有效逆转左室肥厚
P<0.01
P<0.01
157例原发性高血压患者接受贝那普利治疗2年
和红等.中华流行病学杂志年月第25卷第9期
EVIDENCE CHINA-CHF：贝那普利单药治疗改善慢性 心衰患者心脏功能和部分心脏结构指标
LVEF提高
每分输出量增加
10.4%
基线
(与基线相比 P＜0.001)
2014年中国心衰诊治指南强调：
• ACEI、β受体阻滞剂起始时间： 《2007年心衰指南》强调必须应用利尿剂 使液体滞留消除才开始加用这两种药物， 《2014年新指南》提出对于轻、中度水肿 患者，ACEI 和β受体阻滞剂可以与利尿剂同 时使用 ，但对于严重水肿的心衰患者，应水 肿明显消退后才开始应用 ACEI 和β受体阻 滞剂。
心衰的分类：
LVEF降低性心衰（HFREF）——收缩性心衰
左室射血分数 （LVEF） LVEF保留性心衰（HFPEF）——舒张性心衰
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.
心衰发生发展的各阶段
阶段
A（前心衰阶段）
（ 不同于NYHA心功能分级）
定义
患者为心衰高危人群，尚无心脏 结构或功能异常，也无心衰症状 、体征
• ◆ 心衰的高危人群为：高血压、糖尿病、肥胖、代谢
•
•
综合征、心肌病、瓣膜病、先心病等。
中国有庞大的心衰高危人群
• ◆ 心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，是各种心血 管
• 疾病最后的“大战场”。
• ◆ 心衰发病率高，致残（丧失劳动力）率高、死亡率 高
• ，已成为当今重要的心血管病症之一。 • ◆ 心衰是一种慢性、进展性疾病，不能根治，但合理 治