内镜新技术
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若找不到出血点可考虑三腔二 囊管压迫 术后出血者治疗性应用抗生素
POEM术后随访
• 术后2~4周左右进行｡ • 方法包括主观症状评估和客观检查两方面｡ • 主观症状评估可采用症状评分系统,术后Eckardt评分小于或
等于3分者,认为手术有效;术后6个月内Eckardt评分大于或 等于4分者,考虑手术失败; • 客观检查包括胃镜检查､食管测压以及实时吞钡检查等｡胃 镜检查可了解食管创面愈合和通过贲门口阻力状况;术后 LES静息压小于或等于10~15 mm Hg是治疗长期有效的良好 预测指标;实时吞钡食管X线造影检查可了解食管腔扩张和 贲门口通畅度,吞钡1 min后残留钡剂高度低于术前基础值 50%以上也是治疗长期有效的良好预测指标｡
3
经口内镜下肌切开术
（peroral endoscopic myotomy，POEM）
4
内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术
（submucosal tunnel endoscopic resection，STER）
ESE
• 适应证：
瘤体直径不超过3cm、位于固有肌层或黏膜肌层、向消化
道腔内生长为主的良性或低度恶性粘膜下肿瘤（如间质瘤、
②抗生素 选择一代或二代头孢， 时间不超过48小时
POEM
术后处理
一般护理 饮食护理 术后用药 术后检查
术后完善血常规、胸 部CT等检查，了解 有无继发感染、纵膈 气肿､气胸､气腹和胸 腔积液等。
POEM相关并发症及处理
包括食管纵膈瘘和食管胸
腔瘘
保证食管粘膜完整性是关 键
消化道瘘
一旦出现，覆膜支架+胸腔
INR：<1.5（参考ESD指南）
PT：<1.5倍正常值上限（肝硬化静脉曲张指南）
ESE
术前评估
病变性质
囊性？实性？ 间质瘤？动脉瘤？
器官、血管
毗邻关系
可切 除性
层次 腔内生长？腔外生长？
病变位置
ESE
术前准备
签麻醉及手术知情同意书 术前禁食12h，禁饮6h 术前30min口服去泡剂
术前3min肌注或静推丁溴东莨菪碱10-20mg
• 禁忌证（参考POEM）
STER
术前评估
病变性质
囊性？实性？ 间质瘤？血管瘤？
器官、血管
毗邻关系
可切 除性
层次 腔内生长？腔外生长？
病变位置
STER
术前准备
签麻醉及手术知情同意书 术前禁食12h，禁饮6h 术前30min口服去泡剂
术前3min肌注或静推丁溴东莨菪碱10-20mg
STER操作步骤
• 该分型可用于手术疗效的判断：Ⅱ型患者疗效最好，而Ⅲ 型患者对手术治疗反应最差｡
POEM
• 内镜下分型（ling分型） • ling I型: 食管腔扩张, 管壁平滑。 • ling II型: 食管腔扩张、迂曲，可见充分注气后食管出现环
状结构或半月型结构， • ling III型：食管腔扩张、可见憩室形成。
类癌、平滑肌瘤等）。 对腰部穿刺、硬膜外麻醉、胃镜检查和活检、
留置管插入、支气管活检、肝脏活检、剖腹
手术或类似过程，血小板计数应至少达到
• 禁忌证
50x109/l（B 等，Ⅲ级）
（1）患有严重心肺疾病；
（2）血液病、凝血功能障碍及服用抗凝药的患者，未纠正 凝血功能前。
说明：
PLT：>50X10^9/l（参考2003年血小板输注指南）
ESE
术后Biblioteka Baidu理
一般护理 胃肠减压管护理 饮食护理
①妥善固定，24--48h ②观察引流液的性质、
量、颜色 ③做好口腔护理
ESE
术后护理
一般护理 胃肠减压管护理 饮食护理
术后禁食1-5d
温凉流质，少食多餐
逐渐过渡到半流质、软 食、普食
ESE
抑酸剂
术后用药
止血药
抗生素
标准剂量q12h
标准剂量 口服 4-8周
Ling I 型
Ling II 型 Ling III 型
POEM
术前准备
签麻醉及手术知情同意书 术前流质饮食2天，禁食48小时 手术当天内镜检查，确认无潴留 术前30min口服去泡剂
术前3min肌注或静推丁溴东莨菪碱10-20mg
POEM操作流程
• 视频
POEM
术后处理
一般护理 饮食护理 术后用药 术后检查
建议：术前1h应 用抗生素，手术 超过2h，术中追 加1次，术后继 续应用3-5天
EFR是否需要术前应用抗生素？
术后应用抗生素3天足够，继 续应用并无明显临床收益
3
经口内镜肌切开术
（ peroral endoscopic myotomy，POEM ）
POEM
• 适应证 确诊为贲门失弛缓症并影响生活质量者。
内镜治疗新技术
消化内科 徐晓光 2016.3.1
内容
1
内镜黏膜下挖除术
（ endoscopic submucosal excavation，ESE）
2
内镜全层切除术
（endoscopic full-thickness resection，EFR）
3
经口内镜下肌切开术
（peroral endoscopic myotomy，POEM）
闭式引流
包括粘膜下隧道感染，纵膈感 染，肺部感染
术前充分清洁食管，术中及时 止血，预防应用抗生素
感染
气胸
肺压缩>30%胸腔闭式引
气腹
流 腹胀明显腹腔穿刺放气
皮下气肿 皮下气肿多能自行吸收
并发症
发生率40%
胸腔积液 大量积液影响呼吸伴高
热者需胸腔闭式引流
出血
术中出血，及时电凝止血 术后出血，首选急诊胃镜
4
内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术
（submucosal tunnel endoscopic resection，STER）
内容
1
内镜黏膜下挖除术
（ endoscopic submucosal exacavation，ESE）
2
内镜全层切除术
（endoscopic full-thickness resection，EFR）
器官、血管
毗邻关系
可切 除性
层次 腔内生长？腔外生长？
病变位置
EFR
术前准备
签麻醉及手术知情同意书 术前禁食12h，禁饮6h 术前30min口服去泡剂
术前3min肌注或静推丁溴东莨菪碱10-20mg
EFR操作流程
EFR其他术式
胃镜-腹腔镜双镜联合 十二指肠部位SMT
Traction-resection 法 抓持装置预先通过圈 套器，抓住肿瘤部位 后退回到内镜，张开 的圈套器置于肿瘤根 部，圈套后电切。 瘤体<3cm
ESE操作流程
ESE 单击此处添加标题
并发症
出血
穿孔
预防性处理 冲洗后止血 处理创面充分
1 2 3
1 2 3
充分的黏膜下注射 良好封闭
胃肠减压、抽气
一旦发生，早发现，早处理
ESE
术后护理
一般护理 胃肠减压管护理 饮食护理
①患者取半卧位 ②监测生命体征12-24h ③绝对卧床2-3d，辅助
变换体位 ④避免用力排便及咳嗽
• 禁忌证 • 合并严重凝血功能障碍､严重心肺等器质性疾病等无法耐
受手术者，以及食管黏膜下层严重纤维化而无法成功建立 黏膜下隧道者为POEM手术的禁忌证｡ • 食管下段或EGJ明显炎症或巨大溃疡者，作为POEM手术的 相对禁忌证｡
POEM
• 分型 • Henderson等根据食管扩张程度分为3级:
EFR
• 适应证 起源于固有肌层突向浆膜下生长并与浆膜层紧密粘连的消 化道良性肿瘤以及不发生淋巴转移的间质瘤。
• 相对适应证： （1）EMR或ESD手术后复发，有瘢痕形成者 （2）肿瘤位于黏膜肌层或肌层，ESE操作困难者
• 禁忌证（参考ESE）
EFR
术前评估
病变性质
囊性？实性？ 间质瘤？血管瘤？
不推荐一线用药
若合并凝血功能 障碍，可酌情使用
不推荐预防性使用
合并高危因素可酌 情使用，疗程不超
过72h
高危因素：操作时间长，穿孔高危，高龄，伴有糖尿病、免 疫功能低下、 营养不良等感染高危因素
单击增加标题内容
奥曲肽/ 生长抑素
预防出血
出血
穿孔
2
内镜全层切除术
（endoscopic full-thickness resection，EFR）
并发症
发生率40%
胸腔积液 大量积液影响呼吸伴高
热者需胸腔闭式引流
出血
术中出血，及时电凝止血 术后出血，首选急诊胃镜
若找不到出血点可考虑三腔二 囊管压迫 术后出血者治疗性应用抗生素
thank you
• 视频
STER相关并发症及处理
包括食管纵膈瘘和食管胸
腔瘘
保证食管粘膜完整性是关 键
消化道瘘
一旦出现，覆膜支架+胸腔
闭式引流
包括粘膜下隧道感染，纵膈感 染，肺部感染
术前充分清洁食管，术中及时 止血，预防应用抗生素
感染
气胸
肺压缩>30%胸腔闭式引
气腹
流 腹胀明显腹腔穿刺放气
皮下气肿 皮下气肿多能自行吸收
Suction-resetction法
通过内镜吸引，使需 要切除的部分突入胃 腔，圈套器圈套电切。 瘤体<1.5cm
EFR
成功 关键
T主ex动t 性in穿he孔re
避免或减轻术 后腹膜炎
避免瘤体掉入 腹腔
切开浆膜前吸尽胃内气体和液体 迅速闭合穿孔 术中穿刺排气
对于腔外生长的肿瘤，建议 C换lic用k t双o 通ad道d T胃it镜le ，异物钳拖 拉瘤体至胃腔内，再行切除 Click to add Title
4
内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术
（submucosal tunnel endoscopic resection，STER）
STER
• 适应证 起源于固有肌层的食管、胃SMT，直径<3.5cm。 一般贲门部、胃体小弯侧和胃窦大弯侧的SMT是最佳适应 症。而胃底、胃体大弯侧以及胃窦小弯侧的SMT不宜采用 STER的方法进行切除，建议采用ESE或EFR方法切除。
EFR闭合创面的方法
EFR闭合创面的方法
EFR术后处理
• 术后半卧位，观察有无腹痛、腹胀和腹膜炎体征； • 重视胃肠减压； • 常规应用质子泵抑制剂、抗生素及止血药物； • 术后3d口服泛影葡胺了解有无造影剂外漏以及胃排空情况；
B超检查有无腹腔及盆腔积液； • 高白蛋白水平有助于穿孔的愈合。
EFR是否需要术前应用抗生素？
①患者取半卧位 ②监测生命体征12-24h ③绝对卧床2-3d，辅助
变换体位 ④避免用力排便及咳嗽 ⑤观察有无颈部及胸前
有无皮下气肿
POEM
术后处理
一般护理 饮食护理 术后用药 术后检查
禁食3天 流质饮食 2周后进食半流质
POEM
术后处理
一般护理 饮食护理 术后用药 术后检查
①抑酸剂 质子泵抑制剂3天， 口服4周
Ⅰ级(轻度)：食管直径小于4 cm; Ⅱ级(中度)：直径4~6 cm; Ⅲ级(重度)：直径大于6 cm,甚至弯曲
呈S形(乙状结肠型)｡
POEM
• 依据高分辨率食管测压结果，贲门失弛缓症可分为3型: Ⅰ型表现为食管蠕动显著减弱而食管 内压不高； Ⅱ型表现为食管蠕动消失以及全食管压力明显升高； Ⅲ型表现为造成管腔梗阻的食管痉挛。
POEM术后随访
• 术后2~4周左右进行｡ • 方法包括主观症状评估和客观检查两方面｡ • 主观症状评估可采用症状评分系统,术后Eckardt评分小于或
等于3分者,认为手术有效;术后6个月内Eckardt评分大于或 等于4分者,考虑手术失败; • 客观检查包括胃镜检查､食管测压以及实时吞钡检查等｡胃 镜检查可了解食管创面愈合和通过贲门口阻力状况;术后 LES静息压小于或等于10~15 mm Hg是治疗长期有效的良好 预测指标;实时吞钡食管X线造影检查可了解食管腔扩张和 贲门口通畅度,吞钡1 min后残留钡剂高度低于术前基础值 50%以上也是治疗长期有效的良好预测指标｡
3
经口内镜下肌切开术
（peroral endoscopic myotomy，POEM）
4
内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术
（submucosal tunnel endoscopic resection，STER）
ESE
• 适应证：
瘤体直径不超过3cm、位于固有肌层或黏膜肌层、向消化
道腔内生长为主的良性或低度恶性粘膜下肿瘤（如间质瘤、
②抗生素 选择一代或二代头孢， 时间不超过48小时
POEM
术后处理
一般护理 饮食护理 术后用药 术后检查
术后完善血常规、胸 部CT等检查，了解 有无继发感染、纵膈 气肿､气胸､气腹和胸 腔积液等。
POEM相关并发症及处理
包括食管纵膈瘘和食管胸
腔瘘
保证食管粘膜完整性是关 键
消化道瘘
一旦出现，覆膜支架+胸腔
INR：<1.5（参考ESD指南）
PT：<1.5倍正常值上限（肝硬化静脉曲张指南）
ESE
术前评估
病变性质
囊性？实性？ 间质瘤？动脉瘤？
器官、血管
毗邻关系
可切 除性
层次 腔内生长？腔外生长？
病变位置
ESE
术前准备
签麻醉及手术知情同意书 术前禁食12h，禁饮6h 术前30min口服去泡剂
术前3min肌注或静推丁溴东莨菪碱10-20mg
• 禁忌证（参考POEM）
STER
术前评估
病变性质
囊性？实性？ 间质瘤？血管瘤？
器官、血管
毗邻关系
可切 除性
层次 腔内生长？腔外生长？
病变位置
STER
术前准备
签麻醉及手术知情同意书 术前禁食12h，禁饮6h 术前30min口服去泡剂
术前3min肌注或静推丁溴东莨菪碱10-20mg
STER操作步骤
• 该分型可用于手术疗效的判断：Ⅱ型患者疗效最好，而Ⅲ 型患者对手术治疗反应最差｡
POEM
• 内镜下分型（ling分型） • ling I型: 食管腔扩张, 管壁平滑。 • ling II型: 食管腔扩张、迂曲，可见充分注气后食管出现环
状结构或半月型结构， • ling III型：食管腔扩张、可见憩室形成。
类癌、平滑肌瘤等）。 对腰部穿刺、硬膜外麻醉、胃镜检查和活检、
留置管插入、支气管活检、肝脏活检、剖腹
手术或类似过程，血小板计数应至少达到
• 禁忌证
50x109/l（B 等，Ⅲ级）
（1）患有严重心肺疾病；
（2）血液病、凝血功能障碍及服用抗凝药的患者，未纠正 凝血功能前。
说明：
PLT：>50X10^9/l（参考2003年血小板输注指南）
ESE
术后Biblioteka Baidu理
一般护理 胃肠减压管护理 饮食护理
①妥善固定，24--48h ②观察引流液的性质、
量、颜色 ③做好口腔护理
ESE
术后护理
一般护理 胃肠减压管护理 饮食护理
术后禁食1-5d
温凉流质，少食多餐
逐渐过渡到半流质、软 食、普食
ESE
抑酸剂
术后用药
止血药
抗生素
标准剂量q12h
标准剂量 口服 4-8周
Ling I 型
Ling II 型 Ling III 型
POEM
术前准备
签麻醉及手术知情同意书 术前流质饮食2天，禁食48小时 手术当天内镜检查，确认无潴留 术前30min口服去泡剂
术前3min肌注或静推丁溴东莨菪碱10-20mg
POEM操作流程
• 视频
POEM
术后处理
一般护理 饮食护理 术后用药 术后检查
建议：术前1h应 用抗生素，手术 超过2h，术中追 加1次，术后继 续应用3-5天
EFR是否需要术前应用抗生素？
术后应用抗生素3天足够，继 续应用并无明显临床收益
3
经口内镜肌切开术
（ peroral endoscopic myotomy，POEM ）
POEM
• 适应证 确诊为贲门失弛缓症并影响生活质量者。
内镜治疗新技术
消化内科 徐晓光 2016.3.1
内容
1
内镜黏膜下挖除术
（ endoscopic submucosal excavation，ESE）
2
内镜全层切除术
（endoscopic full-thickness resection，EFR）
3
经口内镜下肌切开术
（peroral endoscopic myotomy，POEM）
闭式引流
包括粘膜下隧道感染，纵膈感 染，肺部感染
术前充分清洁食管，术中及时 止血，预防应用抗生素
感染
气胸
肺压缩>30%胸腔闭式引
气腹
流 腹胀明显腹腔穿刺放气
皮下气肿 皮下气肿多能自行吸收
并发症
发生率40%
胸腔积液 大量积液影响呼吸伴高
热者需胸腔闭式引流
出血
术中出血，及时电凝止血 术后出血，首选急诊胃镜
4
内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术
（submucosal tunnel endoscopic resection，STER）
内容
1
内镜黏膜下挖除术
（ endoscopic submucosal exacavation，ESE）
2
内镜全层切除术
（endoscopic full-thickness resection，EFR）
器官、血管
毗邻关系
可切 除性
层次 腔内生长？腔外生长？
病变位置
EFR
术前准备
签麻醉及手术知情同意书 术前禁食12h，禁饮6h 术前30min口服去泡剂
术前3min肌注或静推丁溴东莨菪碱10-20mg
EFR操作流程
EFR其他术式
胃镜-腹腔镜双镜联合 十二指肠部位SMT
Traction-resection 法 抓持装置预先通过圈 套器，抓住肿瘤部位 后退回到内镜，张开 的圈套器置于肿瘤根 部，圈套后电切。 瘤体<3cm
ESE操作流程
ESE 单击此处添加标题
并发症
出血
穿孔
预防性处理 冲洗后止血 处理创面充分
1 2 3
1 2 3
充分的黏膜下注射 良好封闭
胃肠减压、抽气
一旦发生，早发现，早处理
ESE
术后护理
一般护理 胃肠减压管护理 饮食护理
①患者取半卧位 ②监测生命体征12-24h ③绝对卧床2-3d，辅助
变换体位 ④避免用力排便及咳嗽
• 禁忌证 • 合并严重凝血功能障碍､严重心肺等器质性疾病等无法耐
受手术者，以及食管黏膜下层严重纤维化而无法成功建立 黏膜下隧道者为POEM手术的禁忌证｡ • 食管下段或EGJ明显炎症或巨大溃疡者，作为POEM手术的 相对禁忌证｡
POEM
• 分型 • Henderson等根据食管扩张程度分为3级:
EFR
• 适应证 起源于固有肌层突向浆膜下生长并与浆膜层紧密粘连的消 化道良性肿瘤以及不发生淋巴转移的间质瘤。
• 相对适应证： （1）EMR或ESD手术后复发，有瘢痕形成者 （2）肿瘤位于黏膜肌层或肌层，ESE操作困难者
• 禁忌证（参考ESE）
EFR
术前评估
病变性质
囊性？实性？ 间质瘤？血管瘤？
不推荐一线用药
若合并凝血功能 障碍，可酌情使用
不推荐预防性使用
合并高危因素可酌 情使用，疗程不超
过72h
高危因素：操作时间长，穿孔高危，高龄，伴有糖尿病、免 疫功能低下、 营养不良等感染高危因素
单击增加标题内容
奥曲肽/ 生长抑素
预防出血
出血
穿孔
2
内镜全层切除术
（endoscopic full-thickness resection，EFR）
并发症
发生率40%
胸腔积液 大量积液影响呼吸伴高
热者需胸腔闭式引流
出血
术中出血，及时电凝止血 术后出血，首选急诊胃镜
若找不到出血点可考虑三腔二 囊管压迫 术后出血者治疗性应用抗生素
thank you
• 视频
STER相关并发症及处理
包括食管纵膈瘘和食管胸
腔瘘
保证食管粘膜完整性是关 键
消化道瘘
一旦出现，覆膜支架+胸腔
闭式引流
包括粘膜下隧道感染，纵膈感 染，肺部感染
术前充分清洁食管，术中及时 止血，预防应用抗生素
感染
气胸
肺压缩>30%胸腔闭式引
气腹
流 腹胀明显腹腔穿刺放气
皮下气肿 皮下气肿多能自行吸收
Suction-resetction法
通过内镜吸引，使需 要切除的部分突入胃 腔，圈套器圈套电切。 瘤体<1.5cm
EFR
成功 关键
T主ex动t 性in穿he孔re
避免或减轻术 后腹膜炎
避免瘤体掉入 腹腔
切开浆膜前吸尽胃内气体和液体 迅速闭合穿孔 术中穿刺排气
对于腔外生长的肿瘤，建议 C换lic用k t双o 通ad道d T胃it镜le ，异物钳拖 拉瘤体至胃腔内，再行切除 Click to add Title
4
内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术
（submucosal tunnel endoscopic resection，STER）
STER
• 适应证 起源于固有肌层的食管、胃SMT，直径<3.5cm。 一般贲门部、胃体小弯侧和胃窦大弯侧的SMT是最佳适应 症。而胃底、胃体大弯侧以及胃窦小弯侧的SMT不宜采用 STER的方法进行切除，建议采用ESE或EFR方法切除。
EFR闭合创面的方法
EFR闭合创面的方法
EFR术后处理
• 术后半卧位，观察有无腹痛、腹胀和腹膜炎体征； • 重视胃肠减压； • 常规应用质子泵抑制剂、抗生素及止血药物； • 术后3d口服泛影葡胺了解有无造影剂外漏以及胃排空情况；
B超检查有无腹腔及盆腔积液； • 高白蛋白水平有助于穿孔的愈合。
EFR是否需要术前应用抗生素？
①患者取半卧位 ②监测生命体征12-24h ③绝对卧床2-3d，辅助
变换体位 ④避免用力排便及咳嗽 ⑤观察有无颈部及胸前
有无皮下气肿
POEM
术后处理
一般护理 饮食护理 术后用药 术后检查
禁食3天 流质饮食 2周后进食半流质
POEM
术后处理
一般护理 饮食护理 术后用药 术后检查
①抑酸剂 质子泵抑制剂3天， 口服4周
Ⅰ级(轻度)：食管直径小于4 cm; Ⅱ级(中度)：直径4~6 cm; Ⅲ级(重度)：直径大于6 cm,甚至弯曲
呈S形(乙状结肠型)｡
POEM
• 依据高分辨率食管测压结果，贲门失弛缓症可分为3型: Ⅰ型表现为食管蠕动显著减弱而食管 内压不高； Ⅱ型表现为食管蠕动消失以及全食管压力明显升高； Ⅲ型表现为造成管腔梗阻的食管痉挛。