危重病人导管安全固定

附：口咽管置入
附：鼻咽管置入
人工气道管理
1、人工气道建立： 口、鼻插管
气管切开
气管插管的深度及导管内径选择
方式 性别 男性 22-24；内径7.5-8.5 23～26 口插管：口插管内端到 门齿的距离(cm) 鼻插管：鼻插管内 端到鼻孔的距离(cm)
女性
儿童
21-23；内径7.0-8.0
＞1岁(年龄/2)+13，内 径（年龄/4)+4mm ＜ 1岁1/2体重 + 8(9) 内径为4mm
危重病人导管安全管理
内容
1
导管分类 2 导管标识 3 各类导管固定
鼻胃管 目的：灌食 位置：鼻腔
气管内管 目的：维持呼吸道畅通 位置：经由口腔或鼻腔 气管套管 目的：维持呼吸道畅通 位置：颈部
静脉注射管(点滴) 目的：给予输液 位置：手部
中心静脉导管 目的：给予输液 位置：颈部或鼠蹊部 导尿管 目的：引流尿认 位置：泌尿道
1. 长期管饲，胃排空正常 2.吞咽不良或继发性经口 食障碍 3.无法使用鼻肠管途径
1. 损伤后管饲可立即 进行 2.相对NG而言降低了误 吸的风险
1.胃肠手术附带 2. PEG（非手术） 3. PEG费用较低 4. 管径大降低堵管风
1. 2. 3. 4.
1. 2. 3. 4.
潜在的胃肠不耐受而达不到目标TF滴速 可能需要内镜辅助置管 患者因鼻胃管而自觉形象不佳 导管移位潜在的误吸风险
1. 胃瘫或胃排空受损 2. 食道反流
相对NG而言降低了误吸 的风险
1. 潜在的胃肠不耐受（腹胀、腹痛、腹泻）而达 不到目标TF滴速 2. 可能需要内镜辅助置管 3. 患者因鼻胃管而自觉形象不佳 4. 导管移位潜在的误吸风险
鼻空 肠 途径
1. 胃瘫或胃排空受损 2. 食道反流 3. 因创伤或手术等胃功能 不良
肠内营养--机械性（管道堵塞）并发症的预防 和处理
每次喂养前后以温水或生理盐水冲吸交替 进行 持续滴注时6～12h冲洗一次 NaHCO3、尿激酶冲管溶解蛋白及纤维凝块 喂养泵的应用
肠内营养--机械性（胃/空肠造口）并发症和 处理
胃/空肠造口喂养 造口处出血、渗漏、瘘形成、梗阻、疝、感染等 处理：调换导管或拔除导管、抗感染、换药
肠内营养--机械性（ 喂养管错位和移位）并 发症原因和处理
原因：牵拉、剧烈咳嗽、呕吐、 固定不牢 预防：固定好、做标记 喂养前确定在正确位置（测喂养管体外长 度、抽吸胃/肠液、 X线或透视、美兰）
留置管路注意事项
随时观察引流液之量及颜色，若有改变应立即通知医护人员 ·改变姿势时不要压到或折到管子，以维持管路畅通。 ·管路固定于正确位置，不要拉扯以预防脱落移位。 ★静脉注射管 (点滴 )： 不论卧床或站立，应维持点滴滴注部位高于心脏至少30公分，以 免血液容易回流造成管路阻塞。 ★鼻胃管： 定期更换固定鼻胃管的纸胶布，更换前应将脸部皮肤控试干净 再行粘贴，固定过程中须注意勿移动鼻胃管所插入的深度，若管 路不慎拉出，不可自行强行进入，应告知护理人员处理。 ★导尿管 尿袋应垂放于腰部以下，以防尿液逆流
③
① ②
②①
③
气囊管理
1、20cmH2O<气囊压力<35cmH2O 2、压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死 3、压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染 4、现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压 5、气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道压力 值 6、口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的 吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重要途径，气囊压力不 足将使VAP的风险增加4－6倍
肠内营养--返流、误吸并发症的原因
床头未抬高 喂养管位置不当 返流高危病人：体弱、昏迷、神经肌肉疾患 喂养管太粗：常致胃、食管括约肌反射 胃排空延迟或胃储留 表现：呼吸急促、心率加快、X线肺部浸润影
肠内营养--返流、误吸并发症的观察
间歇喂养：喂养后2小时，胃内残留 >150ml 为胃 潴留 持续喂养：每6小时抽吸一次腔内残留量 ≤100ml，可增加速度20ml/h ≤200ml，可维持原来速度 ＞200ml，应暂停或调低速度
动脉留置针
胸腔引流管
腹腔引流管
头部引流管
导管意外事件的处理报告
1、防止滑脱流程 2、导管滑脱处理流程
导尿管需要固定
气囊只能避免导尿管的滑出,仍有机会进入 尿道 聚集在尿道口的大量细菌带入尿道,引起逆 行感染 尿液及集尿袋形成的重力作用会压迫尿道 口黏膜造成尿道口黏膜缺血坏死
潜在误吸风险 需要造瘘护理，造瘘口感染的可能 造瘘口消化液渗漏，潜在皮肤损伤 拔管后瘘道形成
胃造 口
肠内营养导管护理
导管更换时间 橡胶胃管1周更换 硅胶胃管4周更换 复尔凯胃管1 ～ 2月更换 复尔凯鼻肠管3 ～ 6月更换
肠内营养导管护理
冲洗
1、用30~50ML温开水冲洗 2、每次管饲开始前及结束后 3、每瓶或每袋输注后 4、常规6～12小时冲洗一次 5、喂药前后，药物不可与营养液混合 6、冲管针筒应大于10ml，脉冲式冲管
肠内营养--返流、误吸并发症的预防
体位：半卧位 速度：逐渐加快 胃潴留 喂养管柔软 尖端超过幽门
肠内营养--返流、误吸并发症的处理
停止EN 鼓励咳嗽，清除气管内液体、颗粒 气管镜检查、冲洗吸出 静脉输液、应用抗生素
肠内营养--机械性（管道堵塞）并发症的原因
管道堵塞 导管细、时间长、浓度高、冲洗不充分、 药物碾磨不细
22～24
＞1岁(年龄/2) + 15 ＜ 1岁1/2体重+ 8(9)
导管选择
人工气道管理的目标
1）保证人工气道通畅，人工气道梗阻原因： 气管插管扭曲 气管插管位置不佳 外部受压 痰痂形成
2）如何发现人工气道梗阻
① 对于不明原因的人机对抗、撤机困难、 血气恶化者皆需排除人工气道梗阻 ② 压力时间、流速时间波形的特征性改变 ③ 吸痰管进入不畅 ④ 可以通过纤支镜、更换气管插管来明确
气道管理
无人工气道
人工气道管理
舌根后坠是引起上呼吸道梗阻的最常见原因
无人工气道－－管理目标
1、保证上呼吸道通畅 上呼吸道梗阻的常见原因： 1）舌根后坠：体位--仰卧位；舌、咽喉肌肉张力下降 2）呕吐物、痰液、血液堵塞 3）异物堵塞 4）外伤导致的结构 容易发生上呼吸道梗阻的危险人群 1）心跳骤停2）昏迷 3）肥胖、老年患者、大手术后 3）麻醉术后、镇静剂（安定类）、止痛剂（度冷丁）的使 用、麻醉泵
胸腔引流管 目的：引流胸腔的液体或气管 位置：胸腔
导管分类
高危导管
气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔引流管、动 脉导管、吻合口以下胃管、鼻胆管、鼻肠管、透析管、心包引流管、 漂浮导管、前列腺及尿道术后的导尿管、CVC
中危导管
腹腔引流管、各种造瘘管
低危导管
普通胃管、导尿管
导管标识
胃液pH
监测目的：局部组织灌注指标
监测目的：预防应激性溃疡
常见肠内营养导管营养途径比较
营养 途径 鼻胃 途径 鼻十 二指 肠途 径
1. 2. 3. 4.
适应证
咽反射完整 无食道反流 胃排空正常 胃不因原发病而受累
优点
1. 插管容易 2. 胃容积较大
缺点
1. 误吸风险最高 2. 患者因鼻胃管而自觉形象不佳
非计划拔管
原因: 病患表达/沟通困难 纸胶布固定性不佳 护理人员身体约束认知不足 管道固定技术不熟练
缺乏一套预防“非计划性拔管”护理标准
意外拔管处理
保持患者呼吸道通畅 立即通知医生 做好抢救准备 密切观察病情变化，遵照医嘱进行抢救，必要时 重新气管插管 做好护理记录 填写意外事件报告单
人工气道对机体的直接损伤原因
①气囊引起的气道损伤：压力、位置 ②气管导管末端对气道的损伤 ③气管导管应力对呼吸道的损伤
防止人工气道对机体损伤的对策
①选择与病人气道内径相适的气管导管充分考虑到 一些特殊病人：如肥胖等 ②安全的气囊压力 ③气管导管位置的固定，特别在病人体位变动时 ④使用顺应性更佳的气管导管
* 与EN输注速度相关： 推注或输注速度过快
* 其它原因： 菌群失调 、感染发热、营养液污染
肠内营养--胃肠道并发症的原因
2、腹胀和便秘： 脱水，粪块干结 肠麻痹、肠梗阻 配方中缺乏膳食纤维
胃肠道--肠内营养并发症预防与处理
控制感染、原发病治疗 选择适合EN制剂 温度的控制：30~40℃ 恒温器加温 热水袋加温 解痉、止泻、暂停喂养
2、避免误吸（意识状态、气道保护功能、胃内压、 呕吐、体位等） 3、上呼吸道梗阻的处理方法 1）体位与手法 2）口咽管/鼻咽管、喉罩 3）建立人工气道（口、鼻插管、气管切开）
附：体位与手法
附：口咽通气管的应用
目的方法： 防止舌根后坠阻塞呼吸道，预防病人咬 伤舌头。长度以口角到下颌关节或口角到 耳垂，一般成人为9CM，太短将舌推向咽后 壁加重梗阻，太长能刺激咽部引起恶心、 呕吐。放置时将弓形凹面朝上，等到插到 舌根部再旋转180度。
肠内营养常见并发症
（一）胃肠道并发症
1.恶心、呕吐、腹泻：10%~20% 2.腹胀和便秘
（二）返流、误吸 （三）机械性并发症
肠内营养--胃肠道并发症的原因
1、恶心、呕吐、腹泻：10%~20% * 与病人情况相关： 胃潴留、胃肠道缺血、肠麻痹、乳糖不耐受、低白蛋血 症、脂肪酶不足、脂肪吸收不良 * 与肠内营养制剂相关： 气味难闻 、脂肪比例高、高渗透压配方、温度过低
高危Hale Waihona Puke Baidu--红色 中危---黄色 低危---绿色
导管标识贴于距离导管末端5CM处
导管固定
鼻胃管、鼻肠管 气管插管、气切套管 胸腔引流管 腹部引流管 导尿管 头部引流管
鼻胃管、鼻肠管固定
鼻胃管
3M Medical Division
胃管/鼻饲管固定——
3M 医疗产品
气管切开套管
导尿管的反复移动增加了尿道壁损伤的机 会,导致机械性炎症的发生 导尿管插入后使膀胱持续处于收缩状态,导 尿管的反复移动会不断刺激膀胱壁,如膀胱 扩约肌较松弛,就会发生“ 漏尿 ”现象, 这种情况多见于老年患者
导尿管固定
危重病人常见导管的管理
人工气道管理 胃肠减压管护理 肠内营养管护理
气囊测压表
插管病人的护理
①每班记录插管深度、固定情况，型号、留置时间。 ②做好口腔护理，每天更换牙垫。 ③听诊呼吸音是否对称，以确认管道位置正确。 ④做好气囊护理。 ⑤重视气道温化湿化。给氧和吸痰操作应符合无菌技术要求。 ⑥病情许可，插管期间患者应取斜坡卧位，加强翻身叩背， 保持气道通畅。 ⑦插管后语言交流障碍，及时做好解释工作。 ⑧适当约束病人以防拔管，烦躁不安的病人用镇静剂。 ⑨床边要常规备有呼吸皮囊以防断电或通气机故障，以手控 皮囊替代通气。
胃肠减压管护理
1、目的： 胃肠减压吸出胃肠道内容物和气体，减轻腹胀， 改善胃、肠壁的血液循环，促进胃肠功能的恢复， 同时可以监测胃液pH 。 2、放置深度：成人45-55cm，相当于前额发际至剑 突处。 固定：建议使用3M“工”字形胶布固定于鼻部，避 免压迫鼻腔。
鉴别
胃黏膜组织内pH（ pHi
肠内营养导管护理
口腔护理 即使患者不能进食，对口腔，牙齿和嘴唇 的良好护理也是非常重要的。要求患者每 天刷牙一次。如果是昏迷患者，应每天冲 洗口腔数次。为防止嘴唇脱水及增强患者 舒适度应使用保湿膏。
肠内营养导管护理
皮肤护理 1、鼻部: 清洁鼻部皮肤，彻底去除残胶。对破损 皮肤加强护理。如有必要，局部使用消炎剂或保 护物。 2、造瘘口: 注意保持胃（肠）造瘘口皮肤周围及 敷料清洁、干燥,如敷料潮湿,及时更换。瘘口周 围皮肤糜烂可涂40%氧化锌油,重者局部用红外线 照射。