院感质控

检查内容?

第四节、执行手卫生规范2项?1、第三章?患者安全?

2、第四章?医疗质量管理与持续改进?

第二十节?医院感染管理与持续质量改进18项，其中核心条款4项。?

每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。??

检查资料：?

医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。??

检查制度：?

包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。?

现场检查：?

手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，

科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；

医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，

病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，

医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，

医疗废物分类收集处置情况，

Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。??

随机询问?

监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；

随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、

重点部位医院感染防控、

医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。?

检查现病历：?

查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。??

追踪检查?

医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制

度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。?

医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、