真菌感染

3.微生物室：痰涂片：找到真菌菌丝！
病情介绍（入科第10天）
神志清、精神差，T37.8℃，仍有黄白色粘痰，口插 管处接呼吸机辅助呼吸，自主呼吸模式，呼吸频率波 动在12-20次/分，潮气量波动在400-500ml ，PEEP 4。双肺听诊呼吸音粗，双下肺可闻及散在的干湿性 啰音，心率82次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂 音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。
谢谢！
复查血常规：
床旁纤维支气管镜检查：
主支气管及分支气管粘膜弥漫性充血、水肿， 可见散在的点状糜烂，段支气管内可见白色粘痰附 着，拉丝挂壁，留取深部痰液标本。
• 追问病史： • 患者有劳累，熬夜情况，
•
剥食霉变花生。
真菌感染的危险因素
• 使用广谱抗生素； • 受损的免疫系统:如糖尿病； • 环境因素；
转入诊断
• • • • 1、肺部感染 Ⅰ型呼吸衰竭 2、2型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 3、冠心病 不稳定型心绞痛 心功能Ⅲ级 4、高血压病3级 很高危
诊治情况
1.重症监护，无创呼吸机辅助呼吸，纠正低氧血症 ； 2.控制血糖，纠正酸中毒、维持内环境稳定； 3.给予抗感染治疗：头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深）3.0 ivgtt q8h； 4.改善心功能； 5.加强呼吸道管理； 6.完善体液病原学检查（痰培养），监测血常规、C反 应蛋白、降钙素原、D二聚体、动脉血气等指标，及 时复查头胸部CT等项目。

入科第12天
• 一般情况：晨起查房，患者神志清、精神差。T 36.8℃ R 18次/分BP 130/80mmHg，外周血氧饱和度98%。双 肺听诊呼吸音粗，双肺未闻及明显的干湿性啰音，双下肺 呼吸音稍低，心率73次/分，律齐无杂音。 • 纤维支气管镜检查：主支气管、左右主支气管内可见少 量白色粘痰，支气管壁轻度水肿，未见明显充血，可见 散在的点状糜烂，留取深部痰液标本。 • 治疗措施：脱机2小时后测动脉血气示：PH7.42， PCO2 38mmHg，PO2 90mmHg，拔除气管插管，予 鼻导管吸氧。
病 例 汇 报
河南省直第三人民医院重症医学科 耿玉安
病情简介
• 患者，女，59岁。 • 入院日期：2013年12月31日 17时00分 • 主诉：咳嗽、咳痰4天，加重伴恶心呕吐、胸闷气喘1 天。 • 4天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，痰量多，呈黄白 色粘稠状，伴发热，体温最高38.3℃，在外院诊断为 “支气管肺炎”并予头孢曲松针3.0g ivgtt qd，效果 不佳，1天前症状加重，并出现恶心呕吐、胸闷气喘 急转入我院呼吸内科。
• 痰培养：未发现曲霉菌。 • 继续给予伏立康唑片口服序贯治疗！
入院第18天转入呼吸内科继续治疗。
总结
• 1、真菌感染已成为世界范围的问题，由于早期诊断 较困难，以致延误治疗，病死率高； • 2、随着年龄增长，机体免疫系统及呼吸道防御能力 日渐衰退，加之多伴有糖尿病、高血压等基础病，抗 生素、激素、免疫抑制剂应用广泛，使老年真菌性肺 炎的发生率急剧升高； • 3、肺部CT、细菌学检查是诊断真菌性肺炎的重要手 段； • 4、抗真菌治疗必须早期、足量、足疗程。 • 5、纤支镜有利于早期侵袭性肺曲霉病的诊治。
转入病情
向家属讲明病情后转入我科治疗。 查体：T：37.4℃ Bp90/60mmHg， 神志清，精神差，端坐呼吸、口唇紫绀，两肺呼吸音 粗，可闻及明显干湿性啰音，心率140次/分，律齐， 双下肢无明显指限性水肿，生理反射存在，病理反射 未引出。 P：140次/分 R33次/分
转入血气分析
（入科第16天）
• 一般情况：晨起查房，患者神志清、精神可，正常饮 食，大小便正常。T 36.4℃ P 70次/分 R 19次/分 BP 128/70mmHg，外周血氧饱和度97%。双肺听诊 通气道呼吸音粗，双肺未闻及明显的干湿性啰音，双 下肺呼吸音稍低，心率70次/分，律齐无杂音。 • 纤维支气管镜检查：主支气管、左右主支气管内可见 少量白色稀薄状痰液，支气管壁无明显充血水肿，可 见散在的点状糜烂(较前减少），各支气管开口良好。
病情演变（转入后2小时）
患者突发呼吸、心跳骤停，立即行心肺复苏术， 肾上腺素注射液1mg静推，经口气管插管接呼吸机 辅助呼吸，5分钟后患者恢复自主心律，并复查头颅、 胸部CT。
头颅CT
胸部CT
急查血常规：
急查生化：
病情进展的原因： • 1.感染加重？（细菌？真菌？ 结核？） • 2.心源性因素？ • 3.脑水肿加重
感染→继续给予舒普深应用
心功能不全→改善心功能治疗 脑水肿→脱水降颅压、脑保护
病情介绍（入科第2天）
• 患者神志模糊，精神差，痰量多，呈黄色粘稠状。口 插管处接呼吸机辅助呼吸（SIMV），机设频率14次/ 分，氧浓度50%，PEEP 4，潮气量波动在400-450ml， 外周氧饱和度波动在95%左右。 • 查体：体温：39.0℃，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性 啰音，心率98/分，律齐。腹软，肝脾肋下未触及， 肠鸣音3次/分。
入院血气分析
尿常规
血常规
生化
胸部CT（2013-12-31，急诊）
初步诊断
•1. •2. •3. •4. 2型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 急性支气管炎 高血压病3级 很高危 冠心病
治疗方案：
• 给予纠酸、稳定血压、控制血糖、化痰、 缓解气管痉挛、维持内环境稳定等治疗。
病情变化
•给予对症处理后，患者胸闷、气喘较前加重，外氧周饱和 度低，波动在85%左右。 •复查血气分析：
• 既往史： • 糖尿病病史9年，平时未正规服用药物，血糖控制欠 佳；高血压病史7年，平时未正规口服药物治疗，血 压波动在170-140/110-80mmHg；冠心病病史5年。
入院查体： •T 36℃ P 123次/分 R 30次/分 BP 162/93mmHg •神志清，精神差，平车推入。听诊呼吸音粗，双肺可 闻及干湿性啰音，心率123次/分，律齐，各瓣膜未闻及 病理性杂音，腹软、无压痛，双下肢无水肿，生理反射 存在，病理反射未引出。 •入院测血糖34.3mmol/L；
ຫໍສະໝຸດ Baidu 真 菌 感 染
调整抗感染治疗方案：
1、加用伏立康唑注射液（威凡），首日剂量 0.4 ivgtt q12h，维持剂量 0.2 ivgtt q12h； 2、定期行纤维支气管镜吸痰治疗； 3、继续改善心肺功能，维持内环境稳定。
治疗后：
1.体温仍波动在37.5-38.6℃； 2.肺部听诊仍可闻及干湿性啰音；