侵袭性真菌感染演示教学

真菌的致病性
• 通过刺激人体免疫系统产生变态反应而引起 真菌过敏症；
• 通过释放各种毒素引起人体的 真菌中毒症；
• 向组织内侵入、生长、增殖所引起的 真菌感染（是临床最常见的致病形式）

侵袭性真菌感染的定义
侵袭性真菌感染 （invasive fungal infections, IFI） 是不包括真菌寄生和过敏所致的 深部组织真菌感染。
IFI 的特点 •肺、肝、脾、脑、肾等 系统性真菌感染 •全身播散 真菌败血症 •症状多严重、死亡率高达50%～90%

近30年 来人类 生活显 著变革

二、临床流行病学

社会老年化 广谱抗生素 抗肿瘤药 免疫抑制剂 介入技术 器官移植 HIV/AIDS 频繁城市改建

深部真菌感染 是我们面临的 新 的 挑 战！

真菌检验标本收集的要求
• 尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养 • 胸水、腹水和关节腔积液：肝素抗凝 • 下呼吸道标本：清晨、新鲜的痰或支气管肺泡灌洗液。推荐3次
以上痰标本送检和培养。经皮针吸活检技术 • 脓：不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒 • 骨髓：3～5ml • 组织：放入灭菌生理盐水中 • 血真菌培养（每次20ml，每日２次，共２天）

免疫血清 ELISA 检测念珠菌甘露聚糖抗原：目前是诊断侵袭性念 珠菌病最敏感的方法，如Platelia®； •全部真菌1-3β-D葡聚糖测定（G-试验）： Fungitec®G 敏感性53%、特异性 94%。
分子生物学 核酸探针 PCR
发光剂

未来快速的实验室诊断
Slide: Malcolm Richardson, 2002

临床常见条件性深部真菌感染
• 念珠菌病: 血培养阳性率 > 5%,居第 4 位 • 隐球菌病: 在艾滋病人发病率为10%~20% • 曲霉菌病: 血液病\恶性肿瘤病人可达 30% • 接合（毛霉）菌病: 多见于糖尿病和烧伤病人

IFI 的高危因素

广谱抗生素的应用>4天 应用抗生素>3种 入住ICU > 4天 机械通气> 48小时

宿主因 素
±

临床特 征
﹢

微生物 学
﹢△

组织病理 学
﹢

临床诊断

﹢

﹢

﹢

﹣

（probable）

拟诊（possible）

﹢

+

_

_

注：﹢有，﹣无，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除肺孢子菌外）

痰培养霉菌阳性

复查痰培养阴性

复查痰培养阳性
定殖（colonization）

过路菌, 不必治疗

痰找霉菌孢子

或菌丝阴性
Tortorano AM et al. J Hosp Infect. 2002;51(4):297-304

侵袭性真菌感染病死率30％~80％

念珠菌血症的发病率和病死率
院内血流感染前4位病原体的发病率和病死率

(%)

百

分 比

50%

发病率 死亡率

45%

40%

30% 20%

23%

10.3%
10%

33.2% 33%
侵袭性真菌感染

真菌分类（ 按致病性分类）
（共12万种，与人类疾病有关的大约有270种）
• 致病性真菌： - 组织胞浆菌等 - 多呈地区性流行——南北美洲。
• 条件致病性真菌（深部真菌感染中占重要地位）： - 念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛霉菌、放线菌、奴卡菌属等。 - 毒力低，一般对正常人群不致病。诱发因素存在时，人体内 和外界的真菌均可引起感染 -外界环境（空气、尘埃，土壤)、人体（皮肤，口咽，消化 道，阴道）、医院（医疗器械，未加热食品,饼干、冷冻汤、 果汁、蔬菜、水果、 水及乳制品）

目前对肺部真菌感染的诊断的认识是——
收集患者深部组织标本十分重要，对高度怀疑肺部 真菌感染的患者，建议行纤支镜或经皮肺穿刺活检，既 可获得组织学依据，又可进行真菌病原学检查。

支气管镜检查
支气管肺泡灌洗液 活组织检查 刷

源自文库痰液
细针抽取物 肺活检

侵袭性真菌感染的诊断

级别 确诊（proven）

IPFI的诊断标准

念珠菌尿(菌落计数 >105/ml) 全胃肠外营养(TPN) 粒细胞减少

APCHE II 评分>10分 腹腔外科手术 免疫功能低下 化疗 放疗

中央静脉插管 皮质类固醇使用 组织损伤或坏死 糖尿病 器官移植

癌症（特别是血液恶性肿瘤） 念珠菌寄植> 2 处

念珠菌血症的高危因素
血管内插管和使用广谱抗生素 是最重要的高危因素

临床表现 发热 多发性关节炎 血尿素氮 皮肤损害 肝损害 窦道 呼吸系统 CNS

念珠菌 ＋＋＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ － － 稀少

曲霉菌 ＋＋＋＋ － － － 罕见 ＋＋ ＋＋＋ ＋＋

John R. Wingard, IDSA, 2005

3. 实验室检查 • 外周血：WBC，N（50%），E • 痰涂片：找到致病真菌可确诊 偶尔找到条件致病真菌临床意义不大 找到霉菌孢子和菌丝有意义 • 痰培养：不应有真菌的标本培养阳性有意义，但要 考虑临床资料；痰培养 3 次以上为同一种 真菌有一定意义 • 组织病理学：标本中找到菌丝和孢子并结合特殊染 色可确诊

2.念珠菌感染的不典型临床表现
• 各种抗菌治疗无效的发热或再次发热 • 病原体不明的发热 • 粒细胞减少患者的发热 • 鹅口疮, 食道炎, 阴道炎(危重病人) • 非典型的肺部侵润 • 原因不明的肝功能障碍 • 不明原因的精神或神志障碍 • 眼内炎 • 干咳 • 发热、皮疹和肌肉触痛

念珠菌与曲霉菌侵袭性感染的临床表现比较

定期复查 严密观察

静息状态 带菌者

易感因素

痰找霉菌孢子 或菌丝阳性
侵袭性感染 （invasive infection）

持续存在

正在祛除 抗真菌治疗

抗真菌治疗

严密观察、不必治疗

五、 IFI 的防治

1. 抗真菌药 多烯类

30% 25.6%

11.3%

0%
凝固酶阴性 葡萄球菌

金黄色 葡萄球菌

肠球菌

念珠菌
Wisplinghoff H et al. CID 2003;36:1103-10

临床真菌病原体感染的变迁特点
• 念珠菌感染为主，但呈下降趋势 • 白念珠菌为主，呈下降趋势 • 非白念增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升 • 曲霉感染的比例逐年上升，已成为重要的致死真菌 • 隐球菌感染比例上升 • 同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染 • 产生对氟康唑、二性霉素B的耐药菌株，并有增加的趋势 • 重症病例日益增多