宫腔镜手术治疗子宫纵隔51例分析

宫腔镜手术治疗子宫纵隔５１例分析

[摘要] 目的探讨宫腔镜手术治疗子宫纵隔的疗效及应用价值。方法应用官腔镜手术治疗子宫纵隔51例。结果51例患者35例已足月妊娠分娩，6例妊娠后又发生流产。结论官腔镜治疗子宫纵隔疗效好，流产率由术前的72.35％降至术后的17.01％(6／35)，妊娠率为70.05％。子宫纵隔是由于子宫在胚胎发育时期，双侧副中肾管在演化过程中，纵隔吸收的某一过程受阻，使纵隔未被完全吸收，将子宫体分为两半，但子宫下段相贯通，子宫外形完全正常，子宫颈和阴道正常。有时子宫纵隔伸至阴道形成阴道纵隔。常引起反复流产，早产及不孕。现将我院自2000年1月～2004年12月官腔镜下切除子宫纵隔51例，获得满意疗效，分析如下：

1资料与方法

1.1临床资料2000年1月～2004年12月我院施行宫腔镜切除术治疗子宫纵隔5l例，其中年龄23岁至43岁，平均z6岁，两次以上流产11例，一次流产21例，胚胎停止发育5例，不孕15例。以上病例均由B超，子宫输卵管碘油造影(HSG)诊断为不完全子宫纵隔3l例，完全性子宫纵隔20例，合并阴道纵隔6例。其中有1例合并一侧肾缺如。

l.2方法

l.2.1术前准备常规查白带常规，血、尿常规，肝、肾功能，胸片，ECG 无手术及麻醉禁忌症，术前常规阴道清洁准备，手术时间为月经干净3～7d。

l.2.2设备及器械采用金宝龙宫腔镜。

1.2.3麻醉采用连续硬膜外麻醉和静脉麻醉。

1.2.4体位采用膀胱截石位(Trenderlenberg position)。

1.2.5手术方法麻醉起效后常规消毒会阴皮肤、阴道、暴露宫颈，Hegar宫颈扩张棒扩张宫颈6.5～7号。探宫腔深度，置人官腔镜，以0.9％生理盐水或5％葡萄糖液为膨宫液，膨宫压力30KPa。按顺序观察宫腔全貌，明确纵隔类型、基底宽度及隔尖终止部位，然后自纵隔的尖端自下而上开始用微型剪刀剪开，直至形成一个完整的官腔。合适的切割深度通常以官腔镜置于宫腔中央或接近宫底时可以同时观察到两侧输卵管开口。对于完全性子宫纵隔，先在另一侧宫腔内用双极电凝于宫颈内口稍上方切开部分纵隔使两宫腔相通，然后再用微型剪刀逐渐剪开。合并阴道纵隔者可根据情况决定是否切除。

1.2.6术后处理子宫纵隔剪开后在手术结束前观察创面有无出血，如有出血则用双极电凝止血，然后根据官腔大小，选择不同型号金属环放人宫腔，术后给予人工周期(雌孕激素)治疗3个月以促进子宫内膜修复，术后3个月均行宫腔

镜二探，了解宫腔形态，内膜修复情况，有无粘连，纵隔有无残留，若有残留则再行剪开术，同时行取环术，输卵管通液术。

2结果

2.15l例患者均一次完成子宫纵隔切除术，无子宫穿孔、水中毒、感染、大出血等并发症。手术时间10～45min，平均22min。出血量5～15ml，平均7ml。

2.2术后体温全部正常，无一例超过37.5℃，术后有少量阴道出血，予预防感染治疗，术后3d予出院。

2.3随访结果术后3个月宫腔镜检查，见官腔形态正常，无一例发生粘连。随访51例患者，35例患者已妊娠分娩，其中发生流产6例。

3讨论

子宫纵隔是较常见的子宫畸形。由于纵隔组织血管形成不好，纤维组织较多，覆盖纵隔组织的内膜发育不良，对激素反应差，由于子宫纵隔的存在，影响和干扰了正常生育功能，如子宫纵隔引起反复流产、早产、胎死宫内等。一般子宫纵隔患者就诊是因为流产、不孕，而无其他症状，其实有一部分人存在子宫纵隔，而她们能顺利妊娠、分娩，故而未被诊断出来，在门诊宫腔镜检查时往往能发现这部分病人。此外，子宫畸形还常与泌尿系统畸形同时存在，本文中有一例为左肾缺如，故对此类病人必须行肾脏超声或静脉肾盂造影，除外泌尿系统畸形也是检查内容之一。

治疗子宫纵隔以往传统的手术方法是经腹切开子宫壁，将纵隔连同部分子宫壁一并切除，创伤大，恢复时间长，需避孕3～4年后才能怀孕，分娩时必须行剖宫产，而且存在着术后子宫腔及盆腔粘连，引起继发不孕的危险性。用官腔镜诊断及治疗切开子宫纵隔，简单快捷，手术时间短，出血少，创伤小，恢复快，术后不需避孕，尽快可以怀孕，而且手术时维持子宫壁的完整，可经阴道分娩。

宫腔镜直视下行子宫纵隔切除术，手术安全，根治彻底，防止子宫穿孔，还可及时发现盆腔内其他病灶，并同时进行手术治疗。

手术时机的选择应尽量在月经干净一周左右施行，此时子宫内膜呈增殖期改变，视野较清晰，便于观察纵隔的形态，了解纵隔的基底宽度和隔长，有助于术者把握纵隔切割的深度和范围。

手术中的监护B超监护时借助膀胱与官腔内灌流介质在超声影像图上形成的双项透声，观察子宫腔的形态改变，引导手术过程。腹腔镜监护不仅具有引导作用，同时通过腹腔镜能够在直视下观察子宫的外形和盆腔情况，明确子宫纵隔诊断并且与其他子宫纵隔如双角子宫、鞍状子宫等鉴别。不管是B超还是腹腔镜监护，都以宫腔镜手术的安全为基本目的。本文在术中未曾监护但亦未发生一例子宫穿孔，与术者的经验及熟练程度有关。

术后处理术后常规放置宫内节育器避免切割创面粘连形成，辅助雌、孕激素周期治疗促进内膜修复。

生殖预后本文51例接受官腔镜下子宫纵隔切除术的患者，流产率由原来的72.35％下降为17.01％，70.05％的患者妊娠至足月分娩。大量临床研究证实，子宫纵隔切除后，自然流产率较术前明显减少，足月分娩率显著提高，即使对于采用辅助生育技术助孕的患者，也明显增加了人工助孕的成功率。

总之，通过本次的研究，笔者认为，宫腔镜下子宫纵隔切除术能降低流产率，提高妊娠率，为损伤小、恢复快的微创手术。