内镜下幽门环肌切开：微创手术治疗幽门狭窄的新概念(翻译)

内镜下幽门环肌切开：微创手术治疗幽门狭窄的新概念

背景和研究目的：幽门狭窄目前管理使用开放式或腹腔镜幽门环肌切开术。然而,随着最近的灵活的内窥镜仪器和技术的最新改进,完全经口内镜方法可以减少myotomic程序的侵袭。本研究的目的是在猪模型上建立内镜黏膜下幽门环肌切开术的可行性和有效性。

方法：四头猪被列入了初步研究，并在另外四头猪进行为期2周的存活研究。一个esophagogastroduodenoscope插入经口进入胃内。生理盐水溶液从近端幽门注射到粘膜下空间。胃粘膜切开并创建一个5厘米的粘膜下隧道。黏膜下隧道的肌层暴露后，进行直到纵向肌肉层，达到了环形肌层的肌切开术。一旦肌切开术完成后，内窥镜夹被用来重新接近粘膜切口。

结果：黏膜下剥离术，环形肌肉层的识别，而幽门环肌切开术在所有的动物得以实现。急性并发症，如出血、穿孔，在任何情况下，没有观察到。平均(±SD)幽门静息压力从肌切开术前16.5毫米汞柱下降至术后仅6.1毫米汞柱,在术后14天为8.4毫米汞柱。

结论：经口内镜黏膜下幽门环肌切开似乎是技术上可行和有效的。在额外的存活研究确认安全后，可能会考虑潜在的临床应用，如用于婴儿肥厚性幽门狭窄或食管术后胃排空延迟。

介绍

微创手术已经发展主要沿着腹腔镜手术，但自然腔道内镜手术（NOTES）最近获得的关注，显示出内镜外科技术可以在微创外科领域发挥重要的作用[1]。通过改进内窥镜手术器械和技术，内窥镜手术的适应症也逐渐增加，新的内镜策略已经建立，以避免需要开腹或腹腔镜手术[2]。腔内镜下肌切开术治疗肠内肌肉肥大是在微创外科领域的新的治疗概念之一。事实上，最近的一项研究表明，在粘膜下的空间工作，给贲门失弛缓症模型的大型动物使用内镜下肌切开术是安全有效的[3]。本研究旨在探讨内镜下幽门环肌切开术治疗幽门狭窄的可行性。

材料和方法

动物

在四头猪试点急性验证研究（体重25 - 30千克）进行了建立幽门的内镜肌切开术和使用测压评估肌切开术的效果。四头猪被人道地处死后立即允许检查手术的效果。四头猪相似的年龄和体重，然后进行相同的手术操作。术后第14天法医进行剖腹探查，以排除腹腔及肠腔内并发症。

所有动物涉及的研究协议已经全部被我们机构审查委员会批准，和按照对动物的使用和护理的法国法律和欧洲共同体理事会指令管理动物。86/609/ EEC。

准备

手术前猪禁食24小时。作为术前用药的氯胺酮（7毫升）和二甲苯胺噻嗪（3毫升，Stresnil;杨森大药厂，贝尔瑟，比利时）于手术前1小时给予（猪）肌注。采用静脉异丙酚（10 mL/30kg）联合泮库溴铵（2mL）中实现麻醉诱导。仰卧动物的气管插管后用2％异氟醚进行麻醉维持。

测压

从初步研究的四头猪中和从生存研究（MARK II测压灌注泵，Dentsleeve私人有限公司，澳大利亚）四头猪中各自选三个猪进行测量幽门静息压。这测压导管

经过口来进入幽门是不够长的，所以一个钝头套管针（OMS- T10BT ; Covidien 公司，曼斯菲尔德，马萨诸塞州，美国）最初通过皮肤插入胃的上部，在该端口经口内镜的辅助下，一个测压导管被推进到十二指肠。在肌切开术术前、术后立即测量幽门静息压力，动物在存活研究的情况下，术后14天也测量（幽门静息压）。在后一种情况下，手术后需要取出导管和钝头套管、缝合关闭胃壁和皮肤。通过一个小剖腹重新插入测压导管和在术后14天尸体剖检时测定幽门静息压。内镜外科手术

一个标准的esophagogastroduodenoscope （13801 PKS / NKS ;卡尔斯托斯，图特林根，德国）诊断与内镜下黏膜切除术帽（奥林巴斯，日本东京）被用于此过程。经口插入内窥镜进入胃后，用生理盐水进行胃灌洗，直到所有的显而易见食品原料已被冲洗干净。用注射针（注射器力最大的注射针;奥林巴斯）把加有靛蓝胭脂红的生理盐水溶液注射到粘膜下层，粘膜起重的腔的曲率越大，接近于幽门。（●图1a ）。然后用一个4毫米Microvasive针刀（波士顿科学公司，马萨诸塞州Natick郡，美国）创建的一个1-1.5厘米粘膜切口。内窥镜被推进到粘膜下空间，并用辅助空气吹入的三角形尖头刀（KD-640 L，奥林巴斯）切开松散含水结缔组织（“●图1b）。经过粘膜下层的解剖部位的血管，用电灼进行仔细凝固。黏膜下隧道的建立是为了清楚地暴露环形肌层并使粘膜分离。在幽门环的粘膜下隧道完成后，用绝缘尖端刀（KD- 610 L，奥林巴斯）只切开环形肌层，而纵肌层或浆膜层没有任何损伤（●图1c ）。确认环形肌层切开后，用少量的生理盐水进行黏膜下隧道灌洗。胃粘膜切口使用内窥镜夹装置（EZ夹;奥林巴斯）闭合。

术后护理

手术操作完成后初步实验的动物实施安乐死。生存实验的动物接受预防性静脉注射抗生素（头孢1G）。幸存的动物有直接自由采食饮水和进行每天两次的监测，兽医人员收集（动物的）行为改变或食欲改变的证据。术后的早晨提供液体饮食和术后2天恢复正常饮食。术后未给药镇痛。幸存的动物在观察期间每周称重。尸体剖检

在生存研究中，术后第14天麻醉诱导和内窥镜插入胃中。幽门静息压的测量后，动物安乐死用过量的戊巴比妥钠。所有猪进行全腹剖腹探查和腹腔的评估。

幽门的条件是从黏膜侧观察，并提交，在10％福尔马林溶液，进行显微组织病理学检查。标本进行石蜡包埋，切片在切片机，并采用苏木精和曙红染色。

结果

初步实验

在初步研究中，黏膜下剥离术、肌层的识别、环形肌层完整的切割在所有四个猪得以实现。平均（±SD）手术时间为全过程为57.5±30.7分钟:在前两个动物这一过程分别花了80和90分钟,但在后二两只动物这持续时间分别下降到30和35分钟（“●表1）。急性并发症，如出血在任何动物中未观察到。在尸检，没有明显的胃或十二指肠穿孔。在刚肌切开术测得的三种情况，平均（±SD）幽门静息压从术前12.0±2.1mmHg下降至术后6.0±1.7mmHg。

生存实验

四头猪接受该手术的存活率实验，并表明无术中并发症。平均（±SD ）手术时间为32.5 ±6.5分钟（“●表2）。所有动物繁衍生息，在未来14天中，行为正常，包括食欲和进食。在剖腹的第14天，没有证据表明浆膜网上明显的穿孔或感染（“●图2a ）。在宏观上的检查黏膜愈合完整，没有溃疡或脓肿