云南省医疗保险反欺诈管理办法实施细则.doc

2018年云南省医疗保险反欺诈管理办法实

施细则

2018年云南省医疗保险反欺诈管理办法实施细则

举报医保欺诈最高奖励1万元

医保基金是老百姓的救命钱，近几年云南医保基金的收支结余规模在100亿元以上，结余较大，监管责任较重。近日，云南省人社厅、发改委、公安厅、财政厅、卫生厅、食药监局共同发出《云南省医疗保险反欺诈管理办法》，专司反医保基金诈骗、监管医保基金安全。该法将于5月10日起施行。

现状

无法可依难遏医保欺诈

，一些不法诈骗分子以医保中心名义，通过拨打电话等方式，先套取市民的身份证号、医保卡号、银行账号及密码等个人信息，进而盗取市民银行账户内的钱财;，云南丽江破获医保诈骗案，假住院手续叫卖千元，诈骗医疗保险200多万元现在各种诈骗层出不穷，以往可能是针对银行卡，近年来，针对医保卡的诈骗成上升趋势。

在各项社会保险中，医疗保险领域的欺诈骗保行为最为严重，而且大有愈演愈烈之势。面对严重的欺诈骗保现象，经办机构却显得整治乏力，其根本原因是缺乏法律武器，处理欺诈骗保案件多以追回款项了事，当事人难以受到应有的法律处分，欺诈

骗保者无所顾忌，顶多就是把骗来的钱退回去。

《云南省医疗保险反欺诈管理办法》正是为了加强医疗保险基金征缴和使用管理，严厉查处医疗保险欺诈行为，确保医疗保险基金的安全、合法、有效使用应运而生的一部地方法规。

云南省人社厅相关负责人表示，在出台这部办法之前，全省各州市各自拟定医保反欺诈办法，这部法规弥补了云南省缺少一部省级法规指导反医保欺诈的现状，这部法规明确了医疗保险基金监管主体职责和违规罚则，建立举报奖励机制，从制度建设和部门协同方面加大医保基金反欺诈工作力度。

目前，除了法规即将施行，省医保中心在3家省市级医院试点启用医疗保险费用智能审核监控系统，实现事前预防、事中监控和事后查处，提高医保费用审核监控范围，减少基金支付漏洞。，全省医保系统查出少缴漏缴缴费基数651万元，少缴漏缴医疗保险费71万元，追回64万元;全省按协议查处违规两定机构555家，违规费用1877万元，追回1870万元。

解析

骗保不止退钱那么简单

《云南省医疗保险反欺诈管理办法》针对医疗保险欺诈的主体，即公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为进行反欺诈打击。

办法正式实施后，由社会保险、发展改革、公安、财政、卫生、食药监管等相关行政管理部门，将依法对医疗保险欺诈行为进行防范、调查、处理。

1 社会保险全监管

办法对本省内的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医

疗保险、各种补充医疗保险、离休干部医疗保障、工伤保险和生育保险医疗费用等进行反欺诈监管。

另外，省、州(市)、县(市、区)社会保险行政部门以及发展改革、公安、财政、卫生、食品药品监管等相关行政部门分级负责全省医疗保险反欺诈工作。

2 缴费、支付、骗保一个不落

对于违规的药店、医院的骗保行为，以及经办机构的征缴、支付违规通通将受到打击。当前侵蚀医保基金的责任主体主要是参保者与两定机构(医保定点医院和定点药店)，手段复杂繁多且隐蔽性高。例如参保者重复就诊超量配药倒卖药品;非参保者冒名就诊、冒名住院;定点药店将生活用品、保健滋补品或其他物品等非基本医保开支范围的费用列入医保基金开支等。

3 三大类征缴违规行为

医疗保险基金征缴环节中，缴费单位和个人以逃避缴费义务为目的并造成医疗保险基金损失，伪造、变造社会保险登记证的;不如实申报用工人数、缴费工资及其他资料的;伪造、变造、故意毁灭与医疗保险缴费有关的账册、材料或者不设账册，致使医疗保险缴费基数无法确定的;其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。

4 四大类违法支付行为

医疗保险基金支付环节中，单位和个人以骗取医疗保险待遇为目的，将本人身份证明以及社会保障卡转借他人违规使用的;冒用他人身份证明或者社会保障卡违规使用的;伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书和医疗费票据的;隐瞒、编造入院的真实原因办理虚假住院的;其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。

5 五大药店骗保行为

定点零售药店以骗取医疗保险待遇为目的，为参保人员变现医保卡内个人账户资金的;为非定点零售药店销售药品，代刷医保卡的;直接或者变相刷医保卡销售食品、化妆品、生活用品和其他未纳入医疗保险范围的物品以及器材的;参保人员用医保卡购药的价格高于用现金购药价格的;弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险个人账户基金的;其他。

6 十一种医院骗保行为

定点医疗机构以骗取医疗保险待遇为目的，允许或者诱导非参保人以参保人名义住院的;将应当由参保人员自付、自费的医疗费用申报医疗保险统筹基金支付的;提供虚假疾病诊断证明办理住院的;不确认参保人员身份或者病情，将门诊病人挂名住院或者冒名住院的;向参保人提供不必要或者过度医疗服务的;将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的;协助参保人员套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的;擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为;将非医疗保险的病种、药品、诊疗项目、医疗服务设施，以及保健品、食品、生活用品等替换成医疗保险病种、药品、诊疗项目和医疗服务设施列入医疗保险支付范围，套取医疗保险基金的;弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金的。

7 市民举报最高奖1万元

公民、法人和其他组织有权对医疗保险欺诈行为进行举报和投诉。举报案件经查证属实的，社会保险行政部门应当对署名举报人予以奖励。

举报奖励标准：

1.举报案件涉及金额10000元以下的，奖励500元;

2.举报案件涉及金额10000元至20000元以下的，奖励1000元;

3.举报案件涉及金额20000元至40000元以下的，奖励1500元;

4.举报案件涉及金额40000元以上的，按涉及金额的5%进行奖励，最高奖励额度不超过10000元。