糖尿病肾病经典病例讨论
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4
家族史
父亲患有高血压病及2型糖尿病； 母亲患有高血压病。
编辑版ppt
5
P:体96次格/检分 查BP:180/90mmHg BMI:29.4kg/m2
营养中等，神清语利。眼睑水肿，睑结膜无苍 白。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界 不大，心音有力，心律齐，心率96次/分，杂音 （—）。腹软，无压痛，肝脾未触及,移动性浊 音（+），双下肢Ⅱ度凹陷性水肿。
编辑版ppt
17
大量蛋白尿原因？是否需行肾活检？
编辑版ppt
糖尿病出现以下情况时18应考虑并发其他慢 性肾脏病（NKF-KDOQI-2007）
（1）无糖尿病视网膜病变；（√）
（2）GFR迅速降低；
（3）急剧增多蛋白尿或肾病综合征；（√）
（4）顽固性高血压；
（5）尿沉渣活动表现（红细胞）；
（6）其它系统性疾病的症状或体征；
（7）ACEI或ARB治疗后2-3个月内GFR下降超过 编辑版ppt 30%。
糖尿病出现以下情况时19应考虑非糖尿病肾 脏病（国内）
（1）糖尿病病程较短；（√）
（2）不伴视网膜病变；（√）
（3）在短期内肾功能迅速恶化；
（4）突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常；（√）
（5）单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿；
（6）合并明显的异常管型；
（7）显著肾小管功能减退。
编辑版ppt
中国2型糖尿病防治指南（2010）
20
糖尿病病程较短（3年） 眼底检查不伴视网膜病变 肾病综合征 肾功能正常 肾脏增大，皮质增厚
符合肾活检指征
编辑版ppt
21
（2008-4-2）
编辑版ppt
22
肾2小0球0：8-肾4小-2球肾细穿胞数活增检多，病1理00—结1果60个/球：
病例讨论
医院内分泌科
1
编辑版ppt
2
病例介绍
患者：秦某，男性，44岁，司机。 主诉：眼睑及下肢浮肿，血压升高2月余
于2008-3-24入住我科。
编辑版ppt
3
既往史
有高血压病史6年，血压最高220/130mmHg， 间断服用“北京降压零号”治疗，血压波动在 140/90mmHg左右。
有2型糖尿病史3年，间断服用“格列喹酮、格 列齐特”治疗，空腹血糖9-10mmol/L,餐后血 糖未监测。
TR—Ab促甲状腺激素受体抗体 （+）
TSI:甲状腺刺激性免疫性球蛋白（+）
HTG:人甲状腺球蛋白
normal
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12
彩超检查
肾脏彩超：
双 肾 体 积 明 显 增 大 ， 右 肾 ： 13.57×7.27cm, 左 肾 ： 13.8×8.4cm，包膜光滑，实质增厚，皮髓质分界欠清，右 肾实质厚2.42cm，左肾实质厚2.45cm。
大量蛋白尿、水肿、高脂血症。 5.眼底检查未见糖尿病视网膜病变改变。
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15
1.初肾病步综诊合征断
糖尿病肾病？ 原发性肾小球肾炎？ 继发性肾小球肾炎待除外 2.2型糖尿病 3.高血压病3级（极高危） 4.甲状腺功能减退症
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16
讨论目的
大量蛋白尿原因？是否需行肾活检？ 甲状腺功能异常的原因？ 下一步治疗？
脂蛋白肾病
1
IgA肾病
1
DN+膜性肾病
1
DN+NDR Dபைடு நூலகம்
9
化验检查
2008-3-25免疫全项
IgG 6.07g/L IgA 1.55g/L IgM 1.87g/L IgE 39g/L C3 0.93g/L IC（-） dsDNA（-） C4 0.4g/L 抗Sm（-） 抗UIRNP（-） 抗SSA（-） 抗SSB（-） 抗JO-1 （-） 抗SCL70 （-）抗Rib （-）
23
肾穿活检病理结果
肾血管：小动脉壁增厚 PAS,Masson，PASM特染：未见特殊 免疫荧光：IgG++假线样沉积， IgM+，C3+
点状、小块状节段分布于系膜区，Fib+分布于 血管袢及节段系膜区，IgA-、C1q-
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24 编辑版ppt
25
肾诊病断综合：征
糖尿病肾病Ⅳ期
编辑版ppt
系膜细胞增生、局灶节段系膜细胞溶解，弥漫基 质增加呈K—W结节样改变；毛细血管袢开放， 基膜增厚，无袢坏死；球囊壁节段增厚，偶见球 囊渗出、球囊粘连，未见新月体。 肾小管：上皮颗粒变性，小管囊性扩张，灶性萎 缩，腔内蛋白管型。 肾间质：病变重，散在炎细胞浸润，灶性聚编辑集版pp，t 中等纤维化。
双眼B超：
右眼晶状体混浊，右眼玻璃体出血，左侧无异常。双眼视 网膜中央动脉及眼动脉血流速度及阻力正常。 心脏彩超：
左室肥厚，EF：64%，左室舒张功能降低，心包少量积液。
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13
眼底检查
未见糖尿病视网膜病变改变。
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14
1病.中年例男特性点,有“糖尿病”史3年;
2.未规律用药,长期血糖控制较差; 3.T3、T4下降，TSH正常；TRAb、TSI（+）； 4.具备肾病综合征典型表现—低蛋白血症、
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6
化验检查（OGTT试验）
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7
化验检查（C肽释放试验）
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8
化验检查
2008-3-24 血常规：Hgb132g/L 尿常规：蛋白1.0g/L；潜血10ery/ul。 2008-3-27 24小时尿蛋白定量：4.56g。 2012-3-25 肝功能：ALT22U/L, ALB19.4g/L； 空腹血糖：10.76mmol/L；HbA1c8.5%; 肾功能：BUN14.57mmol/L ，Cr101.7umol/L， UA399umol/L; 血脂：TC11.57mmol/L, TG4.0mmol/L。 编辑版ppt
26
糖尿病合并非糖尿病肾病
发病率最高：IgA肾病及膜性肾病
其次：间质性肾炎
高血压肾损害
缺血性肾病
肾淀粉样变性 紫癜性肾炎
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27
糖尿病合并非糖尿病肾病19例肾脏病理分析
华西医院1998-2008糖尿病患者接受肾活检病理类型分析
分类
病理类型
n
膜性肾病
9
系膜增生性肾病
4
NDRD
高血压肾损害
1
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10
甲状化腺功验能检： 查
T3 1nmol/L
T4 52.33nmol/L
sTSH 4.28uIU/ml rT3 0.21ng/ml
FT3 4.77pmol/L FT4 8.54pmol/L
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11
化验检查
TG—Ab抗甲状腺球蛋白抗体 （—）
TM—Ab抗甲状腺微粒体抗体 （—）
4
家族史
父亲患有高血压病及2型糖尿病； 母亲患有高血压病。
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5
P:体96次格/检分 查BP:180/90mmHg BMI:29.4kg/m2
营养中等，神清语利。眼睑水肿，睑结膜无苍 白。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界 不大，心音有力，心律齐，心率96次/分，杂音 （—）。腹软，无压痛，肝脾未触及,移动性浊 音（+），双下肢Ⅱ度凹陷性水肿。
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17
大量蛋白尿原因？是否需行肾活检？
编辑版ppt
糖尿病出现以下情况时18应考虑并发其他慢 性肾脏病（NKF-KDOQI-2007）
（1）无糖尿病视网膜病变；（√）
（2）GFR迅速降低；
（3）急剧增多蛋白尿或肾病综合征；（√）
（4）顽固性高血压；
（5）尿沉渣活动表现（红细胞）；
（6）其它系统性疾病的症状或体征；
（7）ACEI或ARB治疗后2-3个月内GFR下降超过 编辑版ppt 30%。
糖尿病出现以下情况时19应考虑非糖尿病肾 脏病（国内）
（1）糖尿病病程较短；（√）
（2）不伴视网膜病变；（√）
（3）在短期内肾功能迅速恶化；
（4）突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常；（√）
（5）单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿；
（6）合并明显的异常管型；
（7）显著肾小管功能减退。
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中国2型糖尿病防治指南（2010）
20
糖尿病病程较短（3年） 眼底检查不伴视网膜病变 肾病综合征 肾功能正常 肾脏增大，皮质增厚
符合肾活检指征
编辑版ppt
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（2008-4-2）
编辑版ppt
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肾2小0球0：8-肾4小-2球肾细穿胞数活增检多，病1理00—结1果60个/球：
病例讨论
医院内分泌科
1
编辑版ppt
2
病例介绍
患者：秦某，男性，44岁，司机。 主诉：眼睑及下肢浮肿，血压升高2月余
于2008-3-24入住我科。
编辑版ppt
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既往史
有高血压病史6年，血压最高220/130mmHg， 间断服用“北京降压零号”治疗，血压波动在 140/90mmHg左右。
有2型糖尿病史3年，间断服用“格列喹酮、格 列齐特”治疗，空腹血糖9-10mmol/L,餐后血 糖未监测。
TR—Ab促甲状腺激素受体抗体 （+）
TSI:甲状腺刺激性免疫性球蛋白（+）
HTG:人甲状腺球蛋白
normal
编辑版ppt
12
彩超检查
肾脏彩超：
双 肾 体 积 明 显 增 大 ， 右 肾 ： 13.57×7.27cm, 左 肾 ： 13.8×8.4cm，包膜光滑，实质增厚，皮髓质分界欠清，右 肾实质厚2.42cm，左肾实质厚2.45cm。
大量蛋白尿、水肿、高脂血症。 5.眼底检查未见糖尿病视网膜病变改变。
编辑版ppt
15
1.初肾病步综诊合征断
糖尿病肾病？ 原发性肾小球肾炎？ 继发性肾小球肾炎待除外 2.2型糖尿病 3.高血压病3级（极高危） 4.甲状腺功能减退症
编辑版ppt
16
讨论目的
大量蛋白尿原因？是否需行肾活检？ 甲状腺功能异常的原因？ 下一步治疗？
脂蛋白肾病
1
IgA肾病
1
DN+膜性肾病
1
DN+NDR Dபைடு நூலகம்
9
化验检查
2008-3-25免疫全项
IgG 6.07g/L IgA 1.55g/L IgM 1.87g/L IgE 39g/L C3 0.93g/L IC（-） dsDNA（-） C4 0.4g/L 抗Sm（-） 抗UIRNP（-） 抗SSA（-） 抗SSB（-） 抗JO-1 （-） 抗SCL70 （-）抗Rib （-）
23
肾穿活检病理结果
肾血管：小动脉壁增厚 PAS,Masson，PASM特染：未见特殊 免疫荧光：IgG++假线样沉积， IgM+，C3+
点状、小块状节段分布于系膜区，Fib+分布于 血管袢及节段系膜区，IgA-、C1q-
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25
肾诊病断综合：征
糖尿病肾病Ⅳ期
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系膜细胞增生、局灶节段系膜细胞溶解，弥漫基 质增加呈K—W结节样改变；毛细血管袢开放， 基膜增厚，无袢坏死；球囊壁节段增厚，偶见球 囊渗出、球囊粘连，未见新月体。 肾小管：上皮颗粒变性，小管囊性扩张，灶性萎 缩，腔内蛋白管型。 肾间质：病变重，散在炎细胞浸润，灶性聚编辑集版pp，t 中等纤维化。
双眼B超：
右眼晶状体混浊，右眼玻璃体出血，左侧无异常。双眼视 网膜中央动脉及眼动脉血流速度及阻力正常。 心脏彩超：
左室肥厚，EF：64%，左室舒张功能降低，心包少量积液。
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13
眼底检查
未见糖尿病视网膜病变改变。
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14
1病.中年例男特性点,有“糖尿病”史3年;
2.未规律用药,长期血糖控制较差; 3.T3、T4下降，TSH正常；TRAb、TSI（+）； 4.具备肾病综合征典型表现—低蛋白血症、
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6
化验检查（OGTT试验）
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7
化验检查（C肽释放试验）
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化验检查
2008-3-24 血常规：Hgb132g/L 尿常规：蛋白1.0g/L；潜血10ery/ul。 2008-3-27 24小时尿蛋白定量：4.56g。 2012-3-25 肝功能：ALT22U/L, ALB19.4g/L； 空腹血糖：10.76mmol/L；HbA1c8.5%; 肾功能：BUN14.57mmol/L ，Cr101.7umol/L， UA399umol/L; 血脂：TC11.57mmol/L, TG4.0mmol/L。 编辑版ppt
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糖尿病合并非糖尿病肾病
发病率最高：IgA肾病及膜性肾病
其次：间质性肾炎
高血压肾损害
缺血性肾病
肾淀粉样变性 紫癜性肾炎
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糖尿病合并非糖尿病肾病19例肾脏病理分析
华西医院1998-2008糖尿病患者接受肾活检病理类型分析
分类
病理类型
n
膜性肾病
9
系膜增生性肾病
4
NDRD
高血压肾损害
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10
甲状化腺功验能检： 查
T3 1nmol/L
T4 52.33nmol/L
sTSH 4.28uIU/ml rT3 0.21ng/ml
FT3 4.77pmol/L FT4 8.54pmol/L
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化验检查
TG—Ab抗甲状腺球蛋白抗体 （—）
TM—Ab抗甲状腺微粒体抗体 （—）