血液透析充分性的评估.

URR
Held et al, KI 1996
透析充分性Kt/V
HEMO研究
Standard Kt/V
High Kt/V
Kt/V
eKt/V
1.32 1.16
1.71 1.53
URR
0.66
0.75
Dialysis time
190
219
(minutes)
Blood flow
311
375
(mls/min)
Kt/V与死亡相对危险性
RR
1.5
1.0
1.20
P=0.11
0.87 P=0.26
0.5
1.5
1.0
RR=0.93/0.1 Kt/V (P<0.01)
0.5
0.0
1.00
0.8
1
1.2
1.4
1.6
(ref)
0.69 P=0.01
0.71 P=0.01
N=463 N=462 N=462 N=462 N=462
血液透析充分性的评估
主要内容
❖ 透析充分性的定义 ❖ 透析充分的评估的认知 ❖ 透析充分的临床意义 ❖ 透析充分的评估方法 ❖ 影响透析充分性的因素
定义
从最初的维持生命 → 最佳透析方案
➢ 减少短、长期并发症和死亡率 ➢ 易于操作和实施 ➢ 保持病人较高的生活质量
定义
在良好的营养摄入情况下
➢可通过透析有效地清除体内毒素和水分 ➢消除尿毒症的症状与体征 ➢维持血压在正常水平 ➢避免心脑血管系统与神经系统并发症及水、电解质或酸
❖ 高通量组患者死亡相对危险度为 0.91，与
低通量组比较没有统计学意义
N Engl J Med, 2002
透析充分性的评估指标
血液透析水分清除的评估
➢ 水分的清除非常重要，但往往被忽视 ➢ 透析后能达到干体重 ➢ 用或不用降压药，血压控制正常 ➢ 无浮肿、心力衰竭
在线血容量监测
➢ 超滤使血液中细胞成分和固体密度升高 ➢ 血细胞和固体密度与血容量的改变成反比
✓ 对于成人和儿童应使用正规尿素模型来对1次透析过程的尿素清除 进行定量
✓ 建议Kt/V的处方应≥Βιβλιοθήκη Baidu.3，以保证实际的Kt/V≥1.2 ✓ 每次使用透析器之前应常规测定其基础的TCV ✓ 如果透析器TCV小于其基础值得80%，应弃用 ✓ 努力减少患者透析过程中的痉挛和低血压，以保证患者的舒适性
血透充分性的认识过程
➢ 2000年，NKF-K/DOQI 血液透析充分性指南：
✓ 处方剂量：Kt/V≥1.3，URR≥0.70
➢ 2006年，NKF-K/DOQI 血液透析充分性指南：
✓ 最低足够剂量：残余肾功能（Kr）<2ml/min，每周3次HD， spKt/V≥1.2，每次时间不少于5小时，最少URR≥65%
✓ 目标剂量：Kr<2ml/min，每周3次HD，spKt/V≥1.4或URR≥65% ✓ Kr≥2ml/min，最小透析剂量可减少15%
血透充分性的认识过程
➢ 欧洲血液透析充分性指南推荐：
✓ 对于每周3次的血透患者，每次最小的透析剂量应为eKt/V≥1.2 （spKt/V≥1.4）
✓ 不推荐每周两次的血液透析治疗方案
➢ 加拿大肾脏协会指南推荐：
✓ Kt/V≥1.3作为最低目标 ✓ 每周透析3次，每6-8周监测一次
血透充分性的认识过程
➢ 我国SOP建议 ➢ 最低要求
✓ URR达到65%，spKt/V达到1.2
➢ 目标值：
✓ URR 70%，spKt/V 1.4
➢ 不推荐每周两次的血液透析治疗方案
透析充分的临床意义
水负荷过多的危害
高超滤率
透析中低血压
水潴留
口渴导致水分摄入↑ 未达到目标干体重
高血压
心脑血管疾病
高钠透析 注射高渗溶液 提前结束治疗
0.0
<0.91 0.91- 1.06- 1.17- 1.33+ 1.05 1.16 1.32
Kt/V
Held et al, KI 1996
死亡率与透析剂量（Kt/V）的关系 （日本1992年42341例HD患者统计资料）
URR与死亡的相对危险性
1.5
1.40 P=0.01
1.0
0.97 P=0.77
碱失衡发生 充分的血透不但可使终末期肾病患者能以良好的心理状态与 生活质量回归社会，还能延长患者寿命
血液透析充分性的目标
达到干体重、血压控制
溶质清除充分
贫血纠正 酸中毒纠正
透析充分性
钙磷代谢 营养良好
症状少，并发 症少或无
病人预后
✓生活质量 ✓社会回归 ✓ 患病率 ✓ 死亡率
周围神经病 变少或无
Santoro, Kidney Int, 2000
1.51 1.34 0.71 206
344
233
High Flux 34
1.52 1.34 0.71 203
341
236
HEMO研究结果
N Engl J Med, 2002
HEMO研究结果
N Engl J Med, 2002
HEMO研究结果
❖ 高Kt/V组患者死亡相对危险度为 0.96， 与低Kt/V组比较没有统计学意义
透析充分性评估的认识
血透充分性的认识过程
➢ 80年代初期，美国透析协作组（NCDS）首先提出了采用 时间平均尿素浓度评价血液透析充分性，从此开始了使用 动力学参数量化透析剂量的里程碑
➢ 肾脏医师协会（RPA）1993年“血液透析充分性临床指南” 提供了测定血液透析充分性的可行方法，RPA特别建议：
Dialyzer urea
218
251
(ml/min)
HEMO研究
Beta-2-MG clearance (ml/min) Kt/V
eKt/V
URR
Dialysis time (minutes) Blood flow (mls/min) Dialyzer urea (mls/min)
Low Flux 3
0.5
1.5
RR=0.89/5 URR, % (P<0.01)
1.0
0.5
1.00 (ref)
0.0
50
60
70
80
90
0.84 P=0.16
0.74 P=0.02
RR
N=463 N=462 N=462 N=462 N=462
0.0
<53.4 53.4- 58.8- 62.5- >67.0 58.7 62.4 67.0
✓ 采用单室、可变尿素动力学模型（Kt/Vd） ✓ 每月测定血液透析充分性 ✓ 建议Kt/Vd至少应为1.2（URR≥65%） ✓ 当Kt/Vd低于此水平时，应采取纠正措施
血透充分性的认识过程
➢ 1997年，NKF-K/DOQI发表了血液透析充分性的循证医学临 床指南，特别建议：
✓ 采用单室、可变容积模型来计算尿素分布和清除，至少每月测一 次