胃肠外科手术麻醉

胃肠外科腔镜麻醉
一、系统生理、病理生理
(一)胃肠外科主要为腹腔内脏器质性疾病的手术，腹腔内脏器官的主要生理功能是消化、吸收、代谢；清除有毒物质和致病微生物；参与机体免疫功能；分泌多种激素调节消化系统和全身生理机能。

因此，消化器官疾病必然导致相应的生理功能紊乱及全身营养状态恶化。

为保证手术麻醉的安全性，减少术后并发症，麻醉前应根据病人病理生理改变以及伴随疾病的不同，积极调整治疗，以改善全身状况，提高对手术和麻醉的耐受性。

(二)胃肠道每日分泌大量含有相当数量电解质的消化液，一旦发生肠道蠕动异常或肠梗阻，消化液将在胃肠道内贮留；或因呕吐、腹泻等，必然导致大量体液丢失，细胞内、外液的水和电解质锐减，酸碱平衡紊乱及肾功能损害。

纠正上述紊乱是消化道手术麻醉前准备的重要内容之一。

(三)消化道肿瘤、溃疡或食管胃底静脉曲张，可继发大出血。

除表现呕血、便血外，胃肠道可贮留大量血液，失血量难以估计。

麻醉前应根据血红蛋白，血细胞比积、尿量，尿比重，血压，脉率，脉压，中心静脉压等指标补充血容量和细胞外液量，并作好大量输血的准备。

(四)腹部外科以急腹症为多见，如胃肠道穿孔，腹膜炎，外伤等，病情危重，需急诊手术。

麻醉前往往无充裕时间进行综合性治疗。

急腹症手术麻醉的危险性、意外以及并发症的发生率，均比择期手术为高。

因此，麻醉医师应尽可能在术前短时间内对病情作出全面估计和准备，选择适合于病人的麻醉方法和麻醉前用药，以保证病人生命安全和手术顺利进行，这是急腹症麻醉的关键所在。

(五)肥胖，严重腹胀，大量腹水，巨大腹内肿瘤病人，当术中排出大量腹水，搬动和摘除巨大肿瘤时，腹内压容易骤然下降而发生血流动力学及呼吸的明显变化。

因此，麻醉医师应依据病情做好防治，并避免发生缺氧、二氧化碳蓄积和休克。

(六)腹内手术中牵拉内脏容易发生腹肌紧张、鼓肠、恶心、呕吐和膈肌抽动，不仅影响手术操作，且易导致血流动力学剧变和病人痛苦。

因此，良好的肌肉松弛是腹部手术麻醉不可忽视的问题。

(七)呕吐误吸或返流误吸是腹部手术麻醉常见的死亡原因。

胃液、血液、胆汁、肠内容物都有被误吸的可能。

一旦发生，可导致急性呼吸道梗阻，吸入性肺炎或肺不张等严重后果，麻醉时应采取有效的预防措施。

(八)腹腔内脏器官受交感神经和副交感神经双重支配，内脏牵拉反应与此类神经有密切关系。

腹腔镜临床应用有近40年的历史，最初用于妇科疾病的诊断，腹腔镜下胆囊切除术的开展使其临床应用范围迅速增加，逐步扩展到胃肠、肝胆、脾、肾脏等手术。

妇产科腹腔镜除用于诊断外，也可用于手术治疗，包括输卵管妊娠胚胎清除术、输卵管切除术、卵巢巧克力囊肿囊液抽吸、腹腔和盆腔粘连松解、输卵管伞端成形术、输卵管造口及吻合术、输卵管通液、卵巢肿瘤切除术、浆膜下子宫肌瘤剔除术和子宫切除术、以及绝育术等。

随着操作
技术的进步，接受腹腔镜手术的病人群体也发生了变化，由原来一般情况较好的青年女性病人为主，逐渐发展到各种年龄层次、病情轻重不一的病人，包括小儿、老年人、孕妇和危重病人。

腹腔镜手术时麻醉所遇到的主要问题是人工气腹和特殊体位对病人的病理生理造成的干扰，常使麻醉处理复杂化，一般情况好的病人能够较好耐受人工气腹和特殊体位变动，而危重病人对于由此而引起的呼吸和循环干扰的适应力就较差。

某些腹腔镜手术持续时间难以预计，有时内脏损伤未能及时发现，失血量较难估计等也增加麻醉处理的难度。

腹腔镜手术的禁忌证包括急性弥漫性腹膜炎，或合并肠梗阻、胃肠穿孔者，膈肌疝、腹壁疝、腹部巨大肿物，妊娠3个月以上者，结核性腹膜炎或有腹部手术史腹腔粘连，凝血机制障碍和血液病，休克状态，或身体过于衰弱者等，过度肥胖者腹腔穿刺和人工气腹的建立较难成功，腹腔容积的减小也影响手术的成功率。

二、人工气腹对生理功能的影响
（一）人工气腹对呼吸的影响
二氧化碳气腹是目前腹腔镜手术人工气腹的常规方法，其对呼吸的影响较大，包括呼吸动力学改变、肺循环功能影响、二氧化碳吸收导致的呼吸性酸中毒等。

1、通气功能改变人工气腹造成的腹内高压引起膈肌上移，胸肺顺应性可减小30％－50％，为保证足够的肺泡通气量，必须相应提高通气压，但是，人工气腹建立并稳定后，胸肺顺应性一般不会再受头低位和调节潮气量的影响，所以术中持续监测胸肺顺应性和呼吸压力－容量环的形态，仍可及时发现导致呼吸道压力增高的并发症，如支气管痉挛、气管导管滑入支气管、肌松程度改变和气胸等。

人工气腹时膈肌抬高引起的功能残气量减少和气道压力上升引起的通气/血流分布异常也同时发生，但腹内压14mmHg伴头高或头低位10－20度不会明显影响生理死腔，对无心血管疾患的病人也不增加肺内血右向左的分流。

2、PaCO2上升人工气腹引起PaCO2升高，主要有两方面的原因，一是胸肺顺应性下降导致的肺泡通气量下降，但更重要的是二氧化碳通过腹膜的快速吸收。

所吸收的二氧化碳约占机体二氧化碳总排出量的20％－30％。

二氧化碳排出量和PaCO2的增加是逐步的，这与体内可以储存大量的二氧化碳有关。

二氧化碳吸收与其分压差、弥散性能、腹膜面积和腹膜血流灌注情况有关，腹内压力的增高仅仅引起二氧化碳分压的轻微上升，而压力升高对腹膜血流灌注影响更甚（包括心排血量下降和血管受压），所以在腹压增高对二氧化碳的吸收起延缓作用，手术结束腹腔降压后，残留的二氧化碳吸收加快，能引起一过性二氧化碳呼出增加，加之组织内储留的二氧化碳逐渐释放进入血液，所以术后短期内PaCO2仍会偏高，此时麻醉、肌松药的残留作用对呼吸仍有抑制，故应注意呼吸监测和支持。

PaCO2增高的其他原因包括腹压增高、体位影响、机械通气、心排血量减少等可导致肺泡通气/血流比例失调和生理死腔量增加，尤其在肥胖和危重病人。

麻醉深度不足引起的高代谢、保留自主呼吸时的呼吸抑制也是原因之一。

二氧化碳气肿、气胸或气栓等并发症则可导致PaCO2显著升高。

PaCO2升高引起酸中毒，对器官功能有一定影响，但目前对PaCO2升高的容许范围已明显大于20年前的认识水平。

人工气腹引起的PaCO2升高一般通过增加肺泡通气量10％－25％即可消除。

部位麻醉下保持自主呼吸的病人，主要通过增加呼吸频率进行代偿，PaCO2可以保持在正常范围；机械通气保持分钟通气量稳定，PaCO2则渐进性升高，一般15－30分钟达到平衡，之后不在继续升高，升高的幅度与腹腔二氧化碳压力有关。

如果病人15－30分钟之后，PaCO2仍继续升高，则必须查找其他方面的原因，如是否发生二氧化碳皮下气肿等。

全身麻醉下保留自主呼吸的病人，因为代偿机制受到一定抑制，包括中枢抑制和呼吸做功增加，因而PaCO2也逐步上升，一般也于15－30分钟达到高峰，所以保留自主呼吸的腹腔镜手术操作应尽量缩短时间，并保持较低的腹内压，否则应进行辅助通气或控制呼吸。

呼气末二氧化碳（PetCO2）监测可间接反映PaCO2，正常情况下两者之间相差3－6mmHg，即PetCO2小于PaCO2约3－6mmHg，这主要是由于呼出气中除有肺泡气外，还有部分死腔气，在呼气末虽然主要是肺泡气，但仍混有小量的死腔气，尤其是肺泡死腔增大的病人，死腔气中不含二氧化碳，所以对呼出气的二氧化碳起到稀释作用，导致PetCO2小于PaCO2。

肺泡弥散功能的障碍一般对肺泡气和动脉二氧化碳分压差影响较小。

二氧化碳气腹后，虽然PetCO2和PaCO2之间的平均差值无显著变化，但不同病人个体间的差异增大，危重病人尤其是术前呼吸功能不全的病人，两者差值增大，例如ASA2－3级病人，两者差值明显高于ASA1级的病人，可达10-15mmHg，所以有人认为用PetCO2代表PaCO2时应谨慎，怀疑二氧化碳蓄积时应查动脉血气。

（二）腹腔镜手术对循环功能的影响
腹腔镜手术对循环功能造成影响的原因主要原因有气腹的影响、病人体位、高二氧化碳血症、麻醉以及迷走神经张力增高和心律失常等造成的影响。

气腹压力超过10mmHg者可影响循环功能，表现为心排血量下降、高血压、体循环和肺循环血管张力升高，其影响程度与压力高低有关。

1、心排血量的变化虽有心排血量不变或增加的报道，但多数情况下心排血量下降，下降程度大约10％－30％，正常人均可耐受。

心排血量是否充足较简单的监测方法是混合静脉血氧饱和度和血乳酸，若正常说明机体无缺氧现象发生，表明心排血量的大小能够满足机体氧供需平衡的需要。

心排血量下降多发生在人工气腹建立时的充气期，心排血量下降程度与充气速度也有关。

手术中由于应激等因素的影响，引起心血管系统兴奋，心排血量一般能恢复到正常水平。

心排血量减少的原因很多，腔静脉受压导致下肢瘀血，回心血量减少，心室舒张末期容积减小是主要原因之一。

但由于胸腔内压增高，心室舒张末期压力并不低，右房压和肺动脉压也不低，所以这些平时能够反映心脏容量负荷的指标在人工气腹状态下意义有限，其数值有时不能正确反应当时真正的循环功能变化。

扩容和头低位能帮助提高回心血量。

2、外周血管阻力的变化气腹时外周血管阻力增高，一方面是心排血量下降引起交感功能兴奋的结果，但可能还有其他原因的参与，如病人体位，头低位时外周阻力低于头高位。

外周阻力升高可用具有扩血管作用的麻醉药如异氟醚或直接血管扩张药，α2受体兴奋药可减轻血流动力学改变和麻醉药用量。

外周阻力升高除机械性因素外，神经内分泌因素也参与其中，儿茶酚胺、肾素－血管紧张素、加压素等系统在人工气腹时均兴奋，但仅加压素升高与外周阻力升高在时间上是一致的。

3、对局部血流的影响下肢静脉血流淤滞并不能随时间延迟而改善，理论上增加了血栓形成的可能性，但研究报道血栓发生率未见升高。

腹腔镜胆囊手术时肾血流、肾小球滤过率和尿量在二氧化碳气腹后均降低约50％，也低于开腹胆囊手术。

气腹放气后，尿量明显增加。

腹腔内脏血流由于二氧化碳的扩血管作用对抗了压力引起的血流下降，所以总的结果是影响不大。

脑血流因二氧化碳的作用而增加，维持二氧化碳正常，气腹和头低位对脑血流的不良影响较小，但颅内压升高。

眼内压变化不大。

4、高危心脏病人的循环变化轻度心脏病人在腹腔镜手术中的循环功能变化与健康人差别不大，但术前心排血量低、中心静脉压低、平均动脉压高和外周阻力高的病人血流动力学变化大，所以主张适当扩容，硝酸甘油、尼卡地平和多巴酚丁胺有一定帮助，因外周阻力的不良影响占主要地位，尼卡地平的选择性扩张动脉的作用可降低外周阻力而较少影响回心血量。

腹腔镜手术后的心血管功能恢复至少需要一小时，所以术后早期充血性心衰的发生仍有可能。

在高危病人用较低的腹腔压力并减慢充气速度时最重要的。

5、心律失常虽然高二氧化碳可引起心律失常，但腹腔镜手术中心律失常的发生与二氧化碳的关系尚难肯定。

快速腹膜膨胀、胆道牵拉等刺激引起迷走神经亢进是心律失常原因之一，可导致心动过缓甚至停搏，服用β阻滞药的病人或麻醉过浅者更易发生麻醉亢进。

处理包括腹腔放气、阿托品应用、加深麻醉等。

心律失常还可继发于血流动力学紊乱，少见原因还包括气栓等。

（三）特殊体位的影响
对呼吸的影响主要是头低位加重对膈肌的挤压，使肺容量减少，功能残气量进一步下降，气道压力上升，严重时可干扰到肺内气体交换。

对循环功能的影响主要是头高位减少回心血量；头低位增加颅内压和眼内压等；截石位要防止腿部血流不畅和血栓形成。

二、术前准备和术前用药
(1) 胃肠道疾病，特别是恶性肿瘤病人，术前多有营养不良、贫血、低蛋白血症、浮肿、电解质异常和肾功能损害。

麻醉前应尽力予以调整，以提高病人对手术、麻醉的耐受性，减少术后并发症。

(2) 消化道溃疡和肿瘤出血病人多并存贫血，如为择期手术，血红蛋白应纠正到100g/L 以上，血浆总蛋白到60g/L以上，必要时应予小量多次输血或补充白蛋白。

(3) 消化道疾病发生呕吐、腹泻或肠内容物潴留，最易发生水、电解质及酸碱平衡紊乱，出现脱水、血液浓缩、低钾血症，上消化道疾病易出现低氯血症及代谢性碱中毒；下消化道疾病可并发低钾血症及代谢性酸中毒等。

长期呕吐伴有手足抽搐者，术前术中应适当补充钙和镁。

(4) 为避免麻醉中呕吐、误吸及有利于术后肠功能恢复，对幽门梗阻的病人术前应常规洗胃；胃肠道手术宜常规行胃肠减压。

(5)醉前用药需根据麻醉方式和病情而定。

对饱胃及可能呕吐者，应避免用药量过大，以保持病人的意识和反射。

腹部手术病人具有年龄范围广，病情轻重不一及并存疾病不同等特点，故对麻醉方法与麻醉药物的选择，需根据病人全身状况，重要脏器损害程度，手术部位和时间长短，麻醉设备条件以及麻醉医师技术的熟练程度作综合考虑。

三、麻醉药物和方法选择
腹腔镜用于诊断时，可采用局麻，腹腔镜下手术，多选用全身麻醉或硬膜外麻醉。

1、全身麻醉：腹腔镜手术选用气管内插管控制呼吸的全身麻醉最为常用和安全。

麻醉的诱导和维持原则与一般手术的全身麻醉相同。

对心血管功能较差的病人应避免应用直接抑制心肌的麻醉药，选择扩血管为主的麻醉药如异氟醚更为有利。

氧化亚氮的应用虽有顾虑，但尚未发现氧化亚氮直接影响预后的证据。

异丙酚的快速清醒特点和较少的术后副作用使其应用较多。

良好的肌松有助于提供更大的手术空间，但尚无证据表明必须加大肌肉松弛药用量以提供比一般开腹手术更深度肌松。

腹膜牵张能增加迷走神经张力，术前应给予阿托品，术中也要做好随时应用阿托品的准备。

全麻保留自主呼吸的方法安全性较难保证，包括呼吸功能不全和呕吐、误吸，约三分之一的死亡病人与这种麻醉方法有关。

在短小手术，可用喉罩辅助通气，但腹内压增高后气道压一般也超过20mmHg，喉罩有漏气的问题，所以喉罩也限于较瘦的健康病人。

人工气腹期间通气量一般应增加15％～25％，以保持呼气末CO2在35mmHg以下。

COPD、有自发性气胸病史等病人应已增加呼吸频率为主来加大通气量。

2、部位麻醉：硬膜外麻醉腔镜手术有较多报道，但要求病人一般情况好、能合作、人工气腹的腹腔内压力要尽量低、手术技术要求也高，所以仍不能作为主要的麻醉方法。

往往病人有明显不适，要求镇静。

高平面的硬膜外麻醉、人工气腹、镇静和特殊体位的综合影响，往往使上腹部腹腔镜手术的硬膜外麻醉应用受限。

四、麻醉实施与管理
由于人工气腹等因素对呼吸和循环有较大影响，术中和术后必须有相应的有效监测，以及时发现生理功能的紊乱。

术中监测主要包括动脉压、心率、心电图、SpO2、呼气末CO2，心血管功能不稳定的病人，需中心静脉压和肺动脉压监测，必要时监测血气，因有心脏或肺疾病的病人呼气末CO2和动脉CO2可能存在较大差异。

除手术禁忌证外，腹腔镜和气腹本身的绝对禁忌证很少见，但颅压升高（如肿瘤、水肿、脑外伤）和血容量不足的患者应列为相对禁忌。

脑室一腹腔分流或腹腔一颈静脉分流后的患者在分流通畅的情况下，仍可耐受气腹。

虽然一般情况下气腹并不足以引起剧烈的眼压改变，但对青光眼患者，仍应保持警惕。

伴有上述情况的患者，实施无气腹腹腔镜手术是一个较好的选择。

对心脏病患者，应充分考虑气腹和体位引起的血流动力学变化，认真评估其心脏功
能，尤其是伴有心功能不全者。

严重充血性心力衰竭和失代偿期瓣膜病患者，腹腔镜手术期间发生意外的危险性比缺血性心脏病患者更大。

但剖腹手术和腹腔镜二者谁的危险性更大，目前仍缺乏直接证据。

在考虑该类患者的具体术式时，要综合权衡术中和术后的优缺点，必要时可考虑选择无气腹腹腔镜手术。

鉴于腹内压增加对肾功能的影响，对肾功能不全的患者，气腹过程中要特别注意维持良好的血流动力学状态。

同时，严格避免使用具有肾脏毒性作用的药物。

对呼吸系统疾病患者，腹腔镜手术可减轻术后呼吸功能障碍。

这一优势可抵消气腹过程中发生气胸和通气／血流比例失调的副作用，可以考虑选用。

腹腔镜手术过程中，存在下肢淤血，手术开始前就应采取切实措施预防深静脉血栓形成。

术前用药根据手木时间来决定，对门诊手术患者，还要考虑到术后快速苏醒的要求。

术前给予非甾体类抗炎药(NSAIDs)，有助于缓解术后疼痛和减少阿片类药物的用量，可乐定和右旋美托咪啶能减轻术中应激反应，维持血流动力学稳定。

患者体位和监测
妥善安置患者体位，采用软垫或肩部支架保护容易受压迫的部位，避免神经损伤；患者体位倾斜度不宜太大，一般不应超过15-20度。

为防止体位突然改变引起血流动力学和呼吸的剧烈变化，调整体位的过程应缓慢进行。

每次改变体位后，应重新确定气管导管的位置。

腹腔充气和放气应匀速、缓慢进行。

麻醉诱导过程中，面罩正压通气可能使胃部胀满，插入套针前，应进行充分的胃部吸引、减压，尤其对于横结肠系膜以上部位手术者，以免发生胃穿孔。

进行盆腔手术操作或手术时间较长时，注意排空膀胱腹腔镜手术期间，应连续监测动脉血压、心率、心电图、CO：测定和脉搏氧饱和度。

这些监测指标能提供有关心律失常、气栓、CO：皮下气肿和气胸的可靠信息，还能间接反映气腹引起的血流动力学变化。

虽然心脏病患者可能需要进行有创的血流动力学监测，但由于胸内压的增高，对中心静脉压和肺动脉压监测结果的判哳变得复杂，而经食管超声心动图监测能提供更为有用的信息。

PETC02应作为常规监测，以免术中发生高碳酸血症，而且还可及时发现气栓。

（四）术后处理
腹腔镜手术对循环的干扰可持续至术后，包括外周阻力升高和循环高动力状态，这些变化对心脏病病人有较大影响。

呼吸的干扰也可持续到术后，包括高二氧化碳和低氧，所以要常规吸氧。

术后另一常见问题是恶心呕吐发生率较高，应加强预防和处理。

1、术后疼痛：开腹手术病人主诉的疼痛主要为腹壁伤口疼痛，而腹腔镜手术后病人疼痛主要为内脏性疼痛，如胆囊切除术后有胆道痉挛性疼痛，输卵管手术后有盆腔痉挛性疼痛，肩部疼痛不适多有膈肌受牵扯有关，术后24小时内80％病人有颈肩部疼痛。

二氧化碳气腹所引起的术后疼痛比氧化亚氮气腹重，腹腔残余二氧化碳加重术后疼痛，所以应尽量排气。

疼痛治疗方法一般均有效，包括镇痛药、非甾类抗炎药、硬膜外阻滞等。

于右侧膈下腹腔内注射局麻药（0.5％利多卡因或0.125％布比卡因80ml，含肾上腺素）可防止腹腔镜下盆腔小手术术后的肩痛，但对腹腔镜胆囊切除术术后的肩部疼痛效果不理想。

腹腔镜手术的术后应激反应低于开腹手术，表现为C反应蛋白和白介素6这些反映组织损伤的介质水平较低，高血糖等代谢反应和免疫抑制也较轻。

但是内分泌激素的反应方面两者无明显差别，如皮质醇和儿茶酚胺等。

复合硬膜外麻醉方法并不能减轻全身麻醉下腹腔镜手术的应激反应，其原因可能为腹腔镜手术的应激反应有腹膜牵张、循环紊乱、呼吸改变等多种因素引起。

术前应用 2受体兴奋药可减轻腹腔镜手术时的应激反应。

2、术后呼吸功能：腹腔镜手术术后对呼吸功能的影响比开腹手术轻，包括术前COPD、吸烟、肥胖、老年等病人，但这些病人呼吸功能影响仍较正常人严重。

3、恶心呕吐：腹腔镜手术术后恶心呕吐的发生率较高，达40％～70％，术中应用阿片类增加其发生率，而异丙酚能减少其发生。

四、腔镜麻醉特点：
临床上之所以选择腹腔镜手术，是基于这样一个假设，即上述气腹引起的各种效应能被术后多种优点所抵消。

一般认为，与剖腹手术相比，腹腔镜手术后
患者恢复快，恢复质量高，术后衰弱程度减轻，且患者自我感觉良好，表明腹腔镜手术能更好地维护机体内环境稳态。

应激反应
对于胆囊切除术的患者，腹腔镜手术能缩短应激反应时间，血浆C反应蛋白和介素一6浓度也明显低于剖腹手术者，表明组织损伤程度减轻。

而且，它还能降低代谢反应，更好地保护氮平衡和机体的免疫功能。

腹腔镜手术还能缩短手术时间，减轻手术操作对肠道的刺激，降低创伤程度和对腹膜的损伤，术后肠梗阻发生的可能性降低，禁食、静脉输液和住院时间明显缩短。

从经济方面考虑，其优越性也是不言而喻的。

意外的是，与剖腹手术相比，尽管腹腔镜胆囊切除术创伤程度降低，但二者的内分泌反应并无区别。

血浆皮质醇和儿茶酚胺浓度、尿皮质醇浓度、尿儿茶酚胺代谢物浓度以及麻醉药的消耗量均没有显著性，蝮腔镜胆囊切除术时，硬膜外联合全身麻醉与单纯全身麻醉相比，也不能降低应激反应程度。

据推测其原因可能与疼痛、腹膜牵拉引起的不适以及气腹引起的血流动力学变他及通气改变有关。

腹腔镜手术中对躯体神经抑制比较明显，而对内脏伤害性刺激的影响较轻，前者可能是术后血糖升高的重要刺激因素，而后者对肾上腺皮质兴奋更为重要。

不过，术前给予a2受体激动剂可以减轻术中应激反应。

术后疼痛
手术创伤导致术后疼痛和肺功能障碍。

腹腔镜手术后虽然也有明显的疼痛[，但与剖腹手术比较，其程度较轻，止痛药的用量较少。

疼痛的特征与手术技术有关。

腹腔镜术后疼痛也与多种因素有关，有不同的术后镇痛方法可供选择。

术前给予非甾体粪抗炎药(NSAIDs)能减轻术后患者的疼痛程度，减少麻醉性镇痛药的用量。

但是，有研究认为术前给予NSAIDs 并不能减轻腹腔镜绝育术后患者的疼痛，而这种疼痛比诊断性腹腔镜手术后要剧烈得多。

此外，在缓解术后疼痛方面，多模式镇痛方法也是有效的。