综述腹腔镜手术二氧化碳气腹相关并发症
腹腔镜手术中二氧化碳气腹对机体的影响
腹腔镜手术中二氧化碳气腹对机体的影响226?中国实用医药2009年l2月第4卷第35期ChinaPracMed,Dec2009.V01.4.No.35腹腔镜手术中二氧化碳气腹对机体的影响何菁【摘要】目的综述腹腔镜手术中CO气腹对机体的影响.方法参阅国内外相关文献,对腹腔镜手术中CO气腹对机体的影响作一综述.结果腹腔镜手术依靠CO:气腹行荷电操作,具有创伤小,对腹腔内脏干扰少等优点,但对患者各脏器生理机能,免疫产生不良影响及可能引起术后肿瘤种植,转移,复发等.结论气腹对机体影响复杂,应加强相关研究.【关键词】腹腔镜;CO气腹;影响随着腹腔镜技术在外科领域的广泛应用,人工气腹对患者所产生的各种病理生理学改变已逐渐受到关注J.目前,二氧化碳(co=)因无色无味,非易燃性,在血液中溶解度高等优点,已经成为气腹腹腔镜使用的首选气体,其对人体的作用主要与CO的吸收和腹腔内压力(IAP)增高有关.本文将相关文献作一综述.1CO:气腹对呼吸系统的影响由于c0的高度可溶性及腹腔,血液之间的压力梯度,CO被人体大量吸收,造成动脉血CO2分压(PaCO)升高和PH下降,刺激外周和中枢感受器使通气量增加.但由于隔肌上抬胸内压升高,气道压升高,肺顺应性下降,潮气量和肺泡通气量减少,生理性死腔增加和充气/灌注比(V/Q)失调,可发生肺不张,同时有产生高碳酸血症的可能.但接受腹腔镜胆囊切除术的大部分患者都未发生严重的酸中毒,且术后呼吸功能恢复比传统开腹胆囊切除术快J.Schwenk等研究亦表明,腹腔镜结肠切除术对术后呼吸功能的影响明显小于开腹结肠切除术.Schauer等I报道呼吸功能不全的患者围手术期腹腔镜手术对其的影响比开腹手术小.笔者认为正常的人体生理代偿机制一般足以抵抗高碳酸血症及气腹对呼吸功能的影响,同时临床常用的lAP范围及气腹期问吸入较高浓度氧气,一般不会带来严重问题.但对原有心肺疾患的患者,气腹可发生严重高碳酸血症及酸中毒,加重原有的呼吸功能障碍.Wittgen"报道心肺疾患者在c0:腹腔灌注后,血pH值明显降低,PaCO迅速升高与无心肺疾患者相比差异有显着性.因此对此类患者术中加强呼吸监测及时调整通气量,必要时应考虑更换膨腹气体或采用无气腹腹腔镜技术甚至中转开腹以策安全.综合考虑,是否出现持续高碳酸血症及一系列酸碱平衡变化取决于气腹压高低,持续时问,机械通气情况及自身机体代偿能力.2co,气腹对循环系统的影响气腹对循环系统的影响主要与IAP升高影响静脉回流从而影响回心血量(前负荷)以及高碳酸血症引起交感兴奋儿茶酚胺释放,肾素一血管紧张素系统激活,血管加压素释放导致血管张力(后负荷)增加有关.主要表现为心输出量,心率,动脉血压等指标的变化,但各家报道结果不尽相同.多数学者研究结果o'"认为气腹可引起收缩压(SBP),舒张压(DBP),及平均动脉压(MAP)的升高,心率(HR)增快,外周血管阻力(SVR)增大.每搏输出量(SV)下降,心输出量(co)和心脏指数(cI)稳定或下降,中心静脉压(CVP)不定.此外lAP升高引起腹腔内脏器血流动力学及功能改变,体位因素,CO的降低,神经内分泌变化以及气腹状态下腹腔内脏器发生低血流量损伤后再灌注,损伤又可使局部脏器如肝,肾,脑,胃肠等产生不良影响'"J.相同IAP对心脏前负荷作者单位:535000广西钦州市妇幼保健院红十字医院的影响还与机体自身血容量状态有关.此外,CO气腹对循环系统的影响还与麻醉和术中不同体位有关,尤其对心,肺功能不全患者¨.对美国麻醉医师协会分级(ASA)分级较差的患者应尽量控制气腹在15rainHg以内或采取更小压力, 常能减轻CO:气腹对呼吸循环的影响.控制充气速度也可以在一定程度上减少气腹的影响.临床上尝试通过给部分患者术前适量补液以增加前负荷以及使用艾斯洛尔(超短效, 选择性B,受体阻滞剂)和硝酸甘油等血管活性药物在一定程度上也可以减少气腹影响,减少心血管事件的发生".3CO:气腹对肿瘤细胞播散的影响随着腹腔镜在恶性肿瘤疾病诊断和治疗中的应用,有关腹腔镜术后恶性肿瘤生长加快,易复发,尤其是穿刺口肿瘤种植转移率升高的临床和实验报道越来越多""J.众多研究表明相比于其他气体,腹腔镜CO气腹确能促进肿瘤生长与种植转移,这一点基本已成为共识,但CO:的促进机制尚无定论,还存在较多分歧,目前认为其原因可能有:①腹腔镜器械沾染肿瘤细胞后,由于频繁更换器械,导致切口间接污染, 造成切口种植.②c0:气腹时自动充气产生的气流可使体内肿瘤细胞气雾化而广泛播散.~co:气体改变肿瘤细胞内外的pH值,使之处于酸中毒状态,激活与细胞有丝分裂相关的酶类,肿瘤细胞生长增加.④CO气腹可引起腹腔内温度暂时性改变,腹膜干燥,腹膜发生炎性反应及腹膜完整性破坏.⑤建立持续性CO气腹时,由于切口处的漏气或手术完毕后的放气腹,使肿瘤细胞随气腹的释放而粘附至切口上造成切口种植.⑥宿主免疫功能状态的改变,CO气腹可降低机体系统免疫功能和腹腔局部防御功能,亦与术后肿瘤细胞的生长有关.⑦其他促进机制.Pidgeon等副认为气体中无所不在的细胞毒素与脂多糖打破了细胞生长与血管生成的平衡,诱导了肿瘤的生长.此外肿瘤自身的分化程度,分期分级,瘤细胞数等也是可能的影响因素.在CO气腹促肿瘤种植转移的预防上,除了术中熟练操作,减少气腹存留时间,避免对瘤组织挤压外,改善腹腔酸性环境,纠正细胞酸中毒,可能是抑制co,气腹促进肿瘤细胞扩散的重要途径.对于药物预防,目前仅局限于改善腹膜抗肿瘤黏附及免疫方面,对牛黄罗定(Taurolidine)较为肯定,但应用价值尚待观察.4CO:气腹对机体免疫功能的影响随着腹腔镜技术的发展,其对机体免疫功能影响较开腹手术小的免疫学特点已被大家认可.CO:气腹对机体免疫的影响主要表现在机体内的急性相蛋白(caP),细胞因子(IL一2,IL-6,F等)以及自细胞,淋巴细胞(CD3,CD4,CD8等),单核细胞群体和功能上的变化J.这种变化多表现为受抑,但多较开腹组为轻.这可能与机械性刺激,腹腔内高压综合征,高碳酸血症以及气腹后一系列神经内分泌变化,充气.放气所导致的缺血再灌注损伤等有关.Evard等人发现气腹后CO气腹吸收可对淋巴细胞产生毒性作用和直接抑制.中国实用医药20o9年l2月第4卷第35期ChinaPracMed,Dec20o9,V0】.4.No.35 有研究提示腹腔镜手术所见的全身性免疫学优点并不反映在腹膜水平上.丑J.Hajri在动物实验中发现T_F-Ot,IL-6和诱生型一氧化氮合酶(i.os)基因转录在外周血白细胞内增强,但在腹膜巨噬细胞内受抑j.CO:损害腹膜巨噬细胞的T.F-生成,从而阻止腹腔内存活细胞或细菌的有效清除,而这可能是通过改变pH值介导的.West等认为CO:气腹引起的细胞内酸化是巨噬细胞免疫功能下降的原因,证明CO的气体膨腹引起巨噬细胞免疫功能下降的理由是:①CO:气体引起细胞内pH值下降而非He气或空气;②co气体进入腹腔与pH值下降同时发生;③巨噬细胞释放TNF.a功能下降是在C02气体作用后.此外CO:气腹也损害巨噬细胞对脂多糖(内毒素)的反应性.综上所述,CO气腹腹腔镜手术对全身的免疫功能影响小,而对腹腔局部组织细胞的代谢与免疫功能有较大影响.5对肝,肾等脏器的影响CO:气腹对门静脉血流的影响较肝动脉明显.这种影响在本身存在肝硬化的患者身上更为明显.多数研究发现气腹在一定程度上影响患者的肝功能,如丙氨酸氨基转氨酶(ALT),天冬氨酸氨基转氨酶(AST)等肝酶升高,代表肝功能储备的吲哚青绿(ICG)排泄下降,这种影响和气腹压的大小, 持续时间的长短相关J.虽然在术后72h基本都恢复正常,但都提示了存在肝细胞损伤.在低灌注状态下,肝细胞内高能化合物及cAMP的下降明显,长时问的缺血可导致组织损伤和细胞死亡.气腹突然解除时肝血流再灌注可导致氧自由基产生,细胞内钙超负荷,进一步加重肝细胞损害.气腹对肾会产生一定影响,其原因主要是肾血流变化和缺血再灌注对肾的损伤.气腹时正常肾可以发生尿量减少,肾小球滤过率(GFR)下降,可出现血肌酐,尿素氮的升高,放气后这些指标可逐渐下降至正常.尿量减少的可能因素有心输出量的减少,肾静脉压迫,肾实质挤压以及肾素一血管紧张素一醛固酮系统激活效应HawasliA等认为肾的神经控制作用在尿量产生中是次要的,主要是机械影响.一些学者研究了肾功能不全机体气腹后肾功能改变,发现气腹后机体的一些肾功能指标恢复到正常值的速度明显较正常对照组为慢,并可出现一定组织学变化,但在一定压力下最终也是可逆的.对气腹引起的肝,肾血流变化,有学者提出多巴胺和El"一1拮抗剂能明显改善门脉血流,多巴胺酊胺能有效改善肝动脉血流,其对改善肾脏血流也被证明是有效的J,但能完全改善肝血流以及明显有利于肝功能的药物尚未见报道.充入温度较高的CO也被证明较冷CO气腹更能改善肾脏血流, 术中补充高张液能增加肾血流量和尿输出量,但被证明并不能防止肾功能损伤.由于肾脏在气腹过程中间发生类似的"缺血一再灌注"效应,而目前大量研究显示缺血预处理对器官缺血再灌注损伤的预防有良好效果,所以正式气腹前的"预处理"以及使用一些过氧化物酶可以减少氧自由基对肾的损伤驯.6其它肩部疼痛是腹腔镜术后常见的并发症.Aitola等用氮气代替CO行腹腔镜胆囊切除术,肩部疼痛明显减少,认为产生的碳酸刺激膈膜是术后肩部疼痛的原因,此外人工气腹产生的张力牵拉膈肌纤维,以及气体残留于膈下,位于肝脏和膈之间形成空隙,使腹腔内的负压状态消失,导致肝脏略下坠增加了对三角韧带的牵拉等也都是产生肩部疼痛的原因【3. 形成气腹时放慢充气速度,保持气腹压力较低水平,以及注入加温和湿化的CO等措施可减少肩部疼痛的发生J.227?恶心呕吐也是腹腔镜胆囊切除术后常见的并发症.其发生除与麻醉因素中气管插管麻醉药物刺激呕吐中枢,吸入麻醉药物刺激胃肠道外,还可能与CO气腹使腹内压升高和形成高碳酸血症及轻度酸中毒刺激胃肠道机械感受器,使传入迷走神经兴奋性增高,引起催吐中枢兴奋有关川.减少IAP是预防恶心呕吐的有效措施.此外建立CO:气腹过程中若不小心会引起腹膜外过度充气,临床上可引起诸如皮下气肿,腹膜前气肿,腹膜后气肿和大网膜充气等并发症.熟练手术操作可避免之.作为微创外科的重要手段,腹腔镜技术有着广阔的发展及应用前景.气腹腹腔镜中C02气腹对人体多数系统均有影响,完善各项监测措施,熟练手术操作,减少并发症,提高手术安全性,加强相关的基础与临床研究,为微创外科的发展保驾护航.参考文献[1]陈训如,PeterMack.腹腔镜外科理论与实践.云南科技出版社, 1997:6.[2]NguyenNT,Anderson.IT,BuddM,eta1.Effectsofpneumopecitoile- umonintraoperivepulmonarymechanicsandgasexchangeduring laparoscopiegastricbypass.SurgEndosc,2004,18(1):64.[3]paroscopicsurgeryeffectsOncircu- iatoryandrespiratoryphysiology:aIIOverview.EurJSurg,2OOO, (585):4.[4]MealyK,GallagherH,BarryM.Physiologicalandmetabolicre- spensestoopenandlapentw~piccholecystectomy.BrJSurg,1997,79:1061.[5]SchwendW,BhomB,WittC.Pulomonaryfunctionfollowinglaparo- seopieorconventionalcolorectalresection.ArchSurg1999,134: 6—12.[6]SchauerPR,LunaJ,GhiatasAA,eta1.Pulmoilaryfunctionafter 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泌尿外科腹腔镜手术常见并发症的处理
泌尿外科腹腔镜手术常见并发症的处理发表时间：2016-04-13T16:56:35.593Z 来源：《健康世界》2015年17期供稿作者：徐立朋[导读] 大兴安岭加格达奇地区人民医院 165000 在插入辅助套管针和气腹针时可能会出现穿刺并发症，例如腹部、胸膜和腹壁出现出血以及内脏损伤的情况。
徐立朋大兴安岭加格达奇地区人民医院 165000摘要：当前的泌尿外科腹腔镜手术的数量越来越多，腹腔镜手术也越来越复杂，容易产生一些并发症，严重影响手术的效果。
本文对于腹腔镜手术过程中几个重要阶段的并发症情况进行了简要的梳理。
关键词：泌尿外科；腹腔镜手术；并发症在泌尿外科疾病中越来越多的时候到了腹腔镜，其能够在所有的泌尿外科手术中得到应用，具有全身反应轻、出血少、组织损伤小、切口小、人体机能恢复快的优点。
然而在实行泌尿外科腹腔镜手术时也要对一些常见的并发症及其措施进行掌握，保障手术的效果。
1.气腹建立阶段的常见并发症及其处理1.1穿刺并发症在插入辅助套管针和气腹针时可能会出现穿刺并发症，例如腹部、胸膜和腹壁出现出血以及内脏损伤的情况。
其主要是由于插入腹部套管时位置过低，损伤了腹壁下的血管造成出血。
还有一些患者的腹壁比较薄弱，也容易造成内脏损伤和腹部大血管的损伤。
因此在穿刺时向骨盆方向倾斜45度插入trocar，避免髂血管、下腔静脉、腹主动脉损伤。
为了避免血管的损伤，在穿刺之前可以用布巾钳充分提起腹直肌前鞘。
在穿刺第一支trocar时可以将气腹压适当的提高，并对穿刺的深度和速度进行限定，穿刺之后要立即对穿刺下方是否出现损伤进行检查[1]。
1.2皮下及腹膜外气肿造成皮下及腹膜外气肿的主要原因是不正确地气腹针针手法和进针位置，穿刺孔周围会出现较多的二氧化碳泄漏，其主要原因是穿刺切口过大、腹腔压力过高以及手术时间过长等等。
因此如果在手术的过程中出现气体泄漏的情况，就应该更换直径更大的穿刺套管，或者对穿刺口周围贴荷包缝合。
CO2气腹对围术期机体的影响
CO2气腹对围术期机体的影响随着腹腔镜技术的广泛应用，气腹对患者所产生的各种病理生理学改变已引起众多研究学者的重视。
目前，二氧化碳(CO2)是气腹时使用的首选气体，其对人体的作用主要与CO2的吸收和气腹时腹腔内压力有关，下面就CO2气腹对围术期机体的影响进行综述。
一、CO2气腹对呼吸系统的影响CO2高度的可溶性和腹腔、血液之间CO2的压力梯度可导致CO2吸收迅速增加，从而引起高碳酸血症和酸中毒。
气腹可增加腹腔内压力，压力为15 mm Hg时膈肌上抬，肺功能减退，呼吸顺应性降低，尤其是在患者处于头低足高位时，其结果导致生理性死腔增加和充气-灌注失调。
Andersson报道CO2气腹容易导致肺不张。
有研究报道长时间气腹患者中使用PEEP能够改善动脉氧分压。
二、CO2气腹对循环系统的影响腹腔内压力增高可导致内脏血管收缩，下腔静脉、肾静脉和肝静脉血流减少，从而减少心脏的前负荷。
腹腔内压力增高亦可增加整个外周血管的阻力，提高平均动脉压，心脏后负荷增加。
腹腔内压力控制在8—12mm Hg时，气腹对循环系统的影响处于边界；腹腔内压力增至16 mm Hg时则可产生显著影响。
在正常充气压力时心输出量由于心率代偿性增快可不变或轻度减少；充气压力增加时心输出量明显减少。
另外，腹膜扩张可能会诱发血管迷走神经反射．出现心律失常和心跳骤停。
Sumpelmann等在兔实验中使用长时间低压力气腹，结果会导致心脏指数的降低、代谢性酸中毒及低血容量，而这些在临床中容易被忽视，需值得重视，建议气腹超过2h需做血气分析及中心静脉血氧饱和度。
三、CO2气腹对神经系统的影响徐辉等通过建立Wistar大鼠气腹模型，结果发现CO2气腹后，CO2气腹组与对照组比较，海马区胶质细胞和神经元细胞均无明显变化，CO2气腹组胶质细胞和神经元细胞在光镜下呈轻度水样变，电镜下线粒体轻度肿胀；血液和脑脊液中S-100蛋白、神经元特异性烯醇化酶在CO2气腹压力后虽然逐渐增加，但差异无统计学意义，认为在气腹压力10 mm Hg 2 h范围，CO2气腹对正常大鼠中枢神经系统无损害，CO2气腹在这一范围内应用对中枢神经系统是安全的。
腹腔镜手术中皮下气肿、气体栓塞、高碳酸血症、气腹性心律失常、等气腹相关并发症原因、预防措施和诊断治疗
腹腔镜手术中皮下气肿、气体栓塞、栓塞部位、高碳酸血症、酸中毒、气腹性心律失常、术后肩痛等气腹相关并发症原因、预防措施和治疗措施腹腔镜手术因其创伤小、术后恢复快优势，已成为微创外科领域主流技术，其中气腹系统是腹腔镜手术的重要组成部分，腹腔镜手术存在气腹相关并发症。
皮下气肿原因：1.气腹针穿刺未进入腹腔，气体注入腹膜外的皮肤间隙。
2.气腹针反复、多处穿刺，造成腹膜多处破损，气体经形成的假道进入皮下；或应用扩张器使皮下组织疏松致使腹膜外造成裂孔。
3.戳卡孔处切口过大，尤其是腹膜切口过大；或由于手术复杂，操作时间较长，频繁更换器械、拔出戳卡。
4.手术操作空间内注入的 CO2 压力过高，手术时间过长。
预防措施：1.建立气腹时先用针筒行注水试验，证实气腹针确实进入腹腔后再充 CO2 气体。
2.在术野显露满意的前提下，术中应用较小的气腹压力维持手术操作空间。
治疗1. 明确的轻度皮下气肿无须特别处理，24～48 小时自行吸收。
2. 重度的皮下气肿：① 暂停手术并解除气腹；加大潮气量，增快呼吸频率，适当作过度通气，查血气分析，待 PaCO2、SpO2、PetCO2（呼吸末二氧化碳分压）各项参数基本恢复后，再在较低的 CO2 气腹压力下继续手术，并尽快结束手术。
② 如各项指标恢复缓慢，应根据动脉血气分析结果，酌情给予少量碳酸氢钠来纠正呼吸性酸中毒，同时中转开腹、尽快结束手术。
③ 术后用粗针头穿刺气肿明显处皮肤；直接用手驱赶挤压胸腹部皮下气肿，排除潴留 CO2 气体，继续吸氧、纠正酸碱平衡。
气胸、纵膈气肿纵膈气肿原因1.术中损伤膈肌、纵隔胸膜及壁胸膜或先天膈肌薄弱、缺损，CO2 经损伤或薄弱处进入纵隔及胸膜腔。
2.腹内压增高，气体经膈肌腹主动脉裂孔、食管裂孔旁的疏松结缔组织，CO2 弥散进入纵隔、胸膜腔。
气胸原因1. 麻醉插管损伤气管、麻醉时潮气量过大。
2. 患者本身肺大疱破裂。
治疗1.存在少量气胸及纵膈气肿者，尚未影响到呼吸及 SpO2，可不予处理。
二氧化碳人工气腹的风险及麻醉处理
• 2. 高碳酸血症及酸中毒和低氧血症：主要是二 氧化碳吸收造成，通过严密观察和监测不难发现， 通过给氧和加强呼吸管理进行处理。 • 3. 皮下气肿：由套管针脱落或周围漏气造成， 吸收迅速，出现时要严密观察病人的呼吸情况， 并检查是否存在气胸，必要时可作皮下排气。 • 4. 气胸和纵膈气肿：处理原则为保证心肺功 能，必要时放置引流排气。
麻醉处理
• 1.做好术前病人的病情评估：包括手术方法， 体位，时间长短，病人的基本情况，麻醉 方法的选择及可能面对的风险。 • 2.做好术前准备应按常规禁食水，术前使用 镇静药可降低二氧化碳气腹后所带来的高 应激状态。 • 3.麻是二氧化碳人工气腹管理的重 点：潮气量、气道压、通气模式均要精心 选择，以不干扰和增加心脏负担及有利于 氧合，有利于二氧化碳排出为原则。常用 参数:潮气量12ml/kg,呼吸频率10—12次/分， 通气模式宜采用间歇正压通气。 • 严密监测包括循环、呼吸、血气等多项 严密监测是保证安全和麻醉处理的必要手 段。
二氧化碳人工气腹的风险及麻 醉处理
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二氧化碳人工气腹是腹腔镜下各类微创 手术的必备条件之一。腹腔镜手术时，必 须依靠二氧化碳气体将腹壁及脏器压向四 周，以便创造更大手术空间，方便手术操 作及视野的暴露。由于二氧化碳人工气腹 后需维持一定的压力，因此，由二氧化碳 气体本身及其所产生的压力会对人体的各 项生理功能产生较大的影响。
二氧化碳气腹压力因素对机体的影响
• 1.对心血管的影响 • 随着人工气腹压力的升高，心脏前后负 荷逐渐增大组织血管的灌注随之减少，在 气腹的初期，血压可无明显变化。当压力 进一步升高，下腔静脉受压时，血液回流 受阻，心排血量减少，中心静脉压力升高 回心血量又会进一步降低，对心肌缺血， 心梗，充血性心衰的病人存在较大风险。 由于二氧化碳气体的刺激作用，常会引起 各种心律失常，甚至心跳骤停。
二氧化碳气腹相关并发症及观察护理
与穿刺相关的并发症
相关因素
➢气腹针即第一穿刺 孔为盲穿
➢腹膜后血管变异
➢有腹部手术史
➢手术操作造成损 伤
与穿刺相关的并发症
血管损伤的临床表现
♪穿刺抽吸有血液
♪手术视野模糊
♪镜下看到明显的出血
♪血压急剧下降
内脏损伤的临床表现
♪胃肠道损伤：术中发现胃肠内容物流出。 术后发生腹膜炎
♪泌尿系统的损伤：术中发现膀胱、输尿 管裂口。尿液颜色发红，尿袋充气。
套管周边进入皮下组织 4、套管针错位穿刺或反复穿刺、套管脱出 5、气腹压力过高，一般成人12-14mmHg
（小于15mmHg），小儿8-12mmHg。
气腹相关并发症—皮下气肿
预防及护理 1、术前保证气腹针在腹腔内，再行充气，调
节好适当的充气压力。 2、手术过程中防止穿刺套管滑脱及移位 3、术后严密监测生命体征、氧饱和度的变化 4、发生严重气肿时应立即解除产生的原因，
绀，严重者可出现脑组织水肿、颅内压增 此外有研究表明：床头低和长时间仰卧位是吸入性细菌性肺炎的危险因素。
心率增快，血压急剧下降，心率失常 向病人家属讲解放置引流管目的与作用。
高等症状。 血气分析示ph值降低，PaCO 出血发生率0.
总趋势： 发生率明显下降 如不能耐受疼痛可适量应用镇痛剂。
2
升高。 1）血、尿、便常规检查
1）血、尿、便常规检查
化碳潴留更明显 无症状型：穿刺孔周围的皮下包块
4、手术时间越长，二氧化碳吸收越多
气腹相关并发症—高碳酸血症
临床表现
患者呼吸深快、面部潮红、心率、血压 如患者有胆漏、肠瘘等术后并发症或有恶心、呕吐等胃肠道反应者，要推迟进食。
有症状型：切口处不适感
小儿腹腔镜术中二氧化碳气腹压的影响和护理措施
小儿腹腔镜术中二氧化碳气腹压的影响和护理措施【摘要】在小儿腹腔镜术中，控制二氧化碳气腹压对手术成功和术后恢复至关重要。
二氧化碳气腹会影响小儿患者的生理功能，可能引起并发症如心血管系统紊乱和呼吸困难。
监测和控制二氧化碳气腹压是关键，医护人员需要密切注意患者的生命体征以及手术过程中的二氧化碳气腹情况。
针对二氧化碳气腹引起的问题，护理措施和注意事项十分重要，包括维持患者的水电解质平衡和保持体温稳定等。
术后的护理及观察也至关重要，医护人员需要密切观察患者的恢复情况，及时处理术后可能出现的并发症。
管理二氧化碳气腹压是整个手术过程中不可忽视的重要环节。
【关键词】小儿腹腔镜术、二氧化碳气腹压、影响、护理措施、并发症、监测、控制、注意事项、术后护理、恢复、管理1. 引言1.1 小儿腹腔镜术中二氧化碳气腹压的重要性在小儿腹腔镜手术中，正确管理二氧化碳气腹压是非常重要的。
二氧化碳气腹是一种通过在腹腔内充气来提供良好可视化的一种技术。
在小儿腹腔镜手术中，通过二氧化碳气腹可以提供更加清晰的操作视野，帮助医生准确进行手术操作。
如果二氧化碳气腹压过高，会对小儿患者的生理功能造成影响，甚至引起严重的并发症。
正确管理二氧化碳气腹压的重要性在于保证手术操作的安全性和有效性。
过高的气腹压会增加小儿患者的心脏负担，影响呼吸功能，导致术中出现并发症的风险增加。
及时监测和调节二氧化碳气腹压，对于确保手术顺利进行，减少术中并发症的发生至关重要。
在小儿腹腔镜手术中，医护人员需要密切合作，根据患者的病情和实际情况，灵活调节二氧化碳气腹压，确保手术操作的安全性和有效性。
2. 正文2.1 二氧化碳气腹对小儿患者的影响二氧化碳气腹在小儿腹腔镜手术中被广泛使用，它可以帮助医生清晰地观察手术区域，并且提供必要的操作空间。
二氧化碳气腹对小儿患者的影响也不能忽视。
二氧化碳气腹会对患儿的呼吸系统造成一定的压力，可能导致呼吸困难或过度通气。
特别是对于年幼的小儿来说，他们的呼吸系统相对不够成熟，更容易受到影响。
腹腔镜手术并发症的种类预防及处理
二、腹壁穿刺相ห้องสมุดไป่ตู้并发症
• 预防和处理这类并发症的基本原则有： • (1)术前留置胃管和导尿管以防止穿刺引起胃和膀胱的损伤。
(2)患者采用适当体位以使腹内游离脏器远离穿刺操作部位。 • (3)选择合适的，如安全型套管，并在使用前对其各部件作
全面检查。 • (4)各穿刺孔的皮肤切口要略大于穿刺套管外径，避免因切
五、穿刺切口部位恶性肿瘤种植
• (4)从小切口取标本时，切口保护不当或组织过分挤压，脱 落的肿瘤细胞极易在伤口处种植。
• (5)在反复进出器械的穿刺套管处，发生肿瘤种植的可能原 因是：①直接接触肿瘤标本的器械反复进出穿刺套管，可 把肿瘤细胞带到套管处种植。②C02持续灌注引起的抽吸 作用可以使肿瘤细胞种植于湿润的腹壁上，尤其是穿刺套 管处。
四、腹腔镜术后穿刺孔疝
• （二）预防 • (1)尽可能使用小的穿刺切口和穿刺套管。 • (2)避免过分延伸穿刺孔以减少腹壁缺损。 • (3)高危因素患者(如：肥胖女性、长期使用皮质激素者)尽
量使用小的穿刺套管。 • (4)对下腹部及脐部超过lOmm的穿刺孔必须仔细缝合深筋
膜。
四、腹腔镜术后穿刺孔疝
一、人工气腹并发症
• (三) 气胸，纵隔气肿 • 气腹引起气胸和纵隔气肿比较少见，但却是一种危害极大
的并发症。 • 1．引起气胸、纵隔气肿的常见原因 • (1)高气腹压和胸腔负压使腹腔内气体通过主动脉或食管裂
孔处的缝隙进入纵隔、胸膜腔。 • (2)先天性膈肌缺损或手术中膈肌损伤，使腹腔内的气体直
接进入胸膜腔。 • (3)先天性肺部疾病，如肺大泡等在术中破裂。 • (4)全麻插管损伤气管、正压呼吸压力过度、气腹机压力控
五、穿刺切口部位恶性肿瘤种植
妇科腹腔镜手术并发症及防治
盐城协和医院 赵爱萍
一、腹腔镜特有的并发症及发生原因
1、麻醉并发症：麻醉并发症约为10％，麻醉 技术不正确可导致内窥镜检查的并发症。腹 部绷紧式腹式呼吸过强、恶心、咳嗽等都可 增加腹内脏器撕裂、烫伤的危险、切口疝。 术者操作时切不可忘记病人的麻醉状态，如 麻醉效果不佳，宁可等待。
头低脚高：腹内压↑→胃内容物反流↑， 同时增加了反流物吸入气管内危险；气 管插管防止吸入性肺炎；面罩压力不可 过高、否则引起胃扩张；腹压过高→心 血管呼吸系统反应。＞20mmHg下腔静脉 回流受阻；回心血量↓，周围血管阻力 ↑、血压↑，心率加快、心率不齐。
2、Veress和Trocar损伤： ①第一穿刺失控导致腹膜后大血管损伤、 肠管损伤。 ②第二穿刺失控导致腹壁血管髂外动脉和 肠管损伤，迄今腹腔镜手术,腹膜后大血 管损伤的发生率始终在5／10万—10／10 万，任何器械的发明没有使其下降。
4、与CO2有关的并发症： ①皮下组织间气肿，腹腔内高压下 CO2 自破 损的腹膜进入腹膜外，常在手术中发生。腹 腔外注气。一般无症状一检查时有皮下捻发 音，可于数日自行吸收，无需处理。严重时 气肿延伸纵隔或气体通过纵隔裂孔时可引起 纵隔气肿，引起呼吸循环功能障碍， CO2 分 压↑，O2饱和度↓，立即停手术，穿刺放气， 吸O2，输液 ②手术后膈肌及肩部酸痛感，无须处理，数 日可消失。 ③栓塞：罕见。
③气腹相关并发症预防 ●腹腔压力12-16mmHg，通气速度以不大于1升／ 分种为宜。 ●气腹相关并发症有气栓，皮下气肿，气胸。气 栓罕见，一旦发生有致命危险，预防主要是明 确气腹针是在腹腔方可注气，怀疑气栓立即停 止注气，中心静脉插管，抽取右心房内气体， 输液，吸O2。气胸时停止注气，行胸腔内穿刺 抽气，气肿可穿刺排气，无需特殊处理。 ● CO2 吸收引起并发症：充气不宜过快，气腹压 力不宜过高，手术时间不宜过长，使用加湿、 加温CO2气体，术后尽量排除残余气体。
腹腔镜手术常见并发症及预防
腹腔镜手术常见并发症及预防腹腔镜手术是一种常见的微创手术，但内脏损伤是其常见的并发症之一。
在腹腔镜胆囊切除术中，内脏损伤的发生率仅次于肝外胆管和血管损伤，且其严重性在于术中很难确诊，术后的腹膜炎常被认为是“正常反应”，但其后果往往是严重的。
内脏损伤的确切发生率尚不清楚，各组之间差异很大，但几个大系列的结果在1%~5%左右，受损器官大多为空腔脏器，少数为实质性器官。
在XXX的8000余例腹腔镜手术中，发生空腔脏器损伤的比例为0.07%。
内脏损伤可分为空腔器官损伤和实质性器官损伤两大类。
前者包括肠管、胃、输尿管和膀胱等，占腹腔镜术中内脏损伤的大多数；后者包括肝、妊娠子宫、肾、脾等，膈肌受损也归入实质性器官损伤。
在国内文献中，腹腔镜术中损伤的内脏包括胃、十二指肠、小肠、结肠、肝、膈肌等，甚至有因十二指肠瘘和小肠瘘而死亡的报道。
内脏损伤的原因包括穿刺造成的损伤、真性注气困难时仍行套管锥穿刺、手术器械使用不当等。
穿刺时，腹壁戳孔切口过小或按通常“正确”的方法穿刺而损伤了肿大或下垂的脏器，也容易引起内脏损伤。
此外，有腹部手术史、原发或继发性腹膜炎、结核性腹膜炎史、腹部外伤史的患者腹内存在广泛粘连，粘连的空腔脏器移动性差，易招致损伤。
在使用手术器械时，若使用不当也会引起内脏损伤。
腹腔镜手术是一种先进的微创手术技术，但仍然存在一些潜在的风险因素。
其中，手术器械的内在危险因素是一个重要的问题。
激光束分离组织容易造成副损伤，因此已经被弃用。
单极高频电刀也存在绝缘失效、电容连结、直接连结和密闭体腔内“趋肤效应”等问题，容易造成腹内脏器损伤。
新近面市的腹腔镜专用超声刀是一种安全高效的切割工具，且使用起来很方便。
另一个重要的问题是术者未能把握好中转开腹手术指证与时机。
腹腔镜手术某些固有的局限性常常会随着手术的复杂和术者经验的欠缺而变得非常明显。
此时果断而及时的中转开腹往往是保证手术安全和质量的最重要手段。
对于腹腔镜胆囊切除术（LC）来说，中转手术率应该控制在2％～3％左右才显得较为合理。
综述腹腔镜手术二氧化碳气腹相关并发症
综述腹腔镜手术二氧化碳气腹相关并发症伴随着腹腔镜手术技术迅速发展及外科微创理念的深入，腹腔镜技术在临床上的应用不断拓展。
腹腔镜手术过程中需要建立二氧化碳（CO2）气腹，为术者提供操作空间。
CO2气腹压力对内脏压迫及吸收入血可引起相关并发症，现综述如下。
1.并发术后高碳酸血症CO2气腹压力为通常为12～15mmHg，在持续压力作用下CO2入血，可形成高碳酸血症。
患者需通过血液缓冲系统调节，经肺脏和肾脏排除。
在腹腔镜手术结束后数天内体内仍然存在轻微的高碳酸血症，需要考虑到对已有肺脏损害的患者的影响。
2.并发术后皮下气肿腹腔镜术后发生皮下气肿的病例较多，多数不会产生不良后果。
严重而广泛的皮下气肿，出现皮肤感觉异常及疼痛。
气肿皮肤外观略隆起，可出现皮下握雪感。
气肿可发生为距离穿刺口有一定距离的部位。
3.并发气胸和纵隔气肿气胸和纵隔气肿是少见的严重的并发症。
洪德飞[1]教授总结原因为：（1）高气腹压和胸腔负压可使腹腔内气体沿压力梯度由主动脉周边或食管裂孔进入纵隔、胸腔。
（2）膈肌融合部位在人群中可能有薄弱区或有缺损，形成通道进入胸腔。
（3）以往有如下病史：a.经隔手术史；b.肺大疱；c.麻醉插管损伤气道；d.正压呼吸压力过高。
以上原因可能形成这种严重并发症，危及患者生命。
4.并发气体栓塞由于CO2在血液中的溶解性很强，故气体栓塞少见。
当气腹压力过高及快速充气时，如果伴有动脉及静脉破口，CO2吸收过快过多，可在静脉或右心房形成气泡，造成肺动脉高压及循环障碍，是危及生命的严重并发症之一。
5.并发下肢深静脉淤血和血栓形成腹腔镜手术是否增加下肢深静脉血栓形成及肺栓塞等栓塞性并发症至今没有确切证据[2]。
妇科腹腔镜手术时截石体位，腘窝受压，肢体血液循环不畅，可能导致此种情况发生。
6.并发术后疼痛（1）腹腔内脏缺血疼痛CO2气腹由于增高的腹压压迫方式和神经内分泌的改变而引起腹腔内脏血流量的明显减少[3]，术后第一天内脏疼痛明显，考虑与内脏缺血，手术后再灌注损伤有关。
预见性防止腹腔镜手术中气腹产生并发症的护理措施
①行常规 消毒 ，后铺 巾 ，使用 尖刀在脐窝 上缘或者 下缘作 ｌ ｃ ｍ的 弧形切 口，采用２ 把布 巾钳将 自 脐 窝两侧将 腹壁提起 并 固定 ，以４ ５ 。 或者垂直 的角度将气腹针剌入 ，待落空感 出现后 ，将针芯拔 除 ，在气 腹针进气 孔处将生理盐水滴 人 ，对液体下 流情 况进行观察 ，查看 流入
２ ４ ６ ・临床护理 ・
情 况，选择适宜 的手术 医疗 设备 ，将髌骨切开 ，打上 固定 孔，安装试
Ｎ ｏ ｖ ｅ ｍｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． １ １ ， Ｎ ｏ ． ３ ２ 凼衄
行测量 ，并利用咬骨钳将患者 髌骨 四周骨赘 、滑 膜清除 ，并依据髌 骨
模 ，将 膝关节伸直 ，并做相 应检查 。⑦在 给患者安装假肢 时，需将 试
是否顺 利，应待畅通无 阻时方可开始充气 。②腹 内压 的设定 以及 流量 的选择 。腹内压设置 的决定 应根据患者性别 ，年龄 以及体型 、病 情等
的预防引起重视 。本文主要 以前来 我院进行腹腔镜手术 的患者５ ０ 例为
实例 ，在气腹建 立过城 中建立 气腹安全措施 ，并在 并发症预 防上取得 了 良好的效果 ，报道如下 。 １资料 与 方法
预见性 防止腹腔镜手术 中气腹产生并发症的护理措施
郝 敬 侠
（ 江苏省沛县人民医院外科手术室 ，江苏 沛县 ２ ２ １ ６ ０ ０ ）
【 摘 要】 目的 主 要对 预 见性 防止腹 腔镜 手 术 中气腹 产生 的并 发症 的护理 措 施进 行探 讨 。方 法 选 取 ２ ０ １ １ 年 １月至 ２ ０ １ ３ 年 １月前来 我 院进
施 。⑩对 手术切 口和关节囊进行有效缝合 ，并用绷带进行加压包扎 。 ２结 果
腹腔镜手术并发症：人工气腹篇
腹腔镜手术并发症：人工气腹篇导读目前，无气腹腹腔镜技术的适应证有所扩大，但绝大多数的腹腔镜手术仍然需要借助于仍气腹来充分暴露手术视野。
对于有气腹腹腔镜手术而言，人工气腹是关系手术成败的第一步。
今天我们来聊一聊腹腔镜手术中人工气腹相关并发症的预防及处理。
01高碳酸血症和低氧血症常见原因不恰当的人工气腹压力和腹腔镜手术特有的体位往往会导致患者出现高碳酸血症和低氧血症。
腹腔气腹压力过高（>15mmHg）和特殊体位，如：术中采用头低足高位（盆腔和妇科手术等），可使膈肌抬高、肺底部运动受限、肺顺应性下降，影响通气功能，从而导致患者出现高碳酸血症和低氧血症。
虽然主要发生在原有肺功能障碍的患者以及手术时间较长的情况下，但仍应给予足够重视。
预防及处理除了术前严格掌握手术适应证外，还要在术中进行适当的监测，了解脉率、血氧饱和度、肺通气量、气道压力、血气分析等指标的变化情况。
同时，严格控制人工气腹压力，如：腹腔气腹压力不应超过15mmHg颈部气腹压力不应超过8~10mmHg。
一旦发生高碳酸血症，可行过度通气以排出体内蓄积的CO2。
若仍无法纠正则须中转行常规手术。
皮下气肿02常见原因•气腹针穿刺失误，气体直接注入腹膜外间隙。
••切口过大，尤其是腹膜、筋膜切口过大。
••反复穿刺后套管锥偏离原穿刺部位，在腹壁上形成多个创道，CO2经创道进入皮下；或应用扩张器使皮下组织疏松致使腹膜外造成裂孔。
••手术操作空间内注入的CO2压力过高，手术时间过长。
•预防及处理•正确放置气腹针。
气腹针是否进入腹腔可以通过以下试验加以验证：•①注入5m性理盐水后无液体流出；若回抽出血液、肠液或尿液等，则提示气腹针放置的位置有误。
②在气腹针上滴注生理盐水后提起腹壁，腹腔内负压可使悬滴的液体吸入针内。
•③以1L/min的速度开始注气，此时的腹内压力应小于8mmHg，并随呼吸而波动。
若腹内初始压力较高或上升速度较快，则捉示气腹针位置可能不妥，应及时调整。
腹腔镜-人工气腹并发症及预防
二、皮下气肿
3. 预防及处理
① 术中确保气腹针位置正确； ② 尽量缩短手术时间，尤其是老年人腹壁松弛，气体容易外溢； ③ 心肺功能正常者，轻度皮下气肿多无需处理；重度的皮下气肿，需给予过度换气，
三、气胸、纵膈气肿
2. 可疑表现 ① 不明原因的血氧饱和度下降； ② 气道阻力增加，潮气量下降； ③ 无法解释的血流动力学改变； ④ 出现心包填塞征象，应高度怀疑心包积气的可能。
三、气胸、纵膈气肿
3. 预防及处理
① 发生在手术开始或者术中的气胸应立即暂停注气并解除气腹，同时进行胸腔闭式引 流术。在患者情况好转后，可尝试重新建立气腹，如果此时生命体征平稳，可继续 完成手术。
呼吸机加压给氧，降低气腹压力（10mmHg以下），必要时暂时中止手术。
三、气胸、纵膈气肿
腹腔镜手术气腹中比较少见，但却是一种危害极大的并发症。
1. 常见原因 ① 高气腹压和胸腔负压使腹腔内气体通过主动脉或者食管裂孔处缝隙进入纵膈胸膜腔； ② 先天性膈肌缺损或手术中膈肌损伤，使腹腔内的气体直接进入胸膜腔； ③ 先天性肺部疾病，如肺大泡等在术中破裂； ④ 全麻插管损伤气管、正压呼吸压力过度、气腹机压力控制失灵等也均可引起气胸。
五、气腹心律失常
气腹状态下的心律失常并不少见，但其确切的病因仍不清楚，除了术者的自身状态以外， 气腹也应是重要的诱因。
1. 常见原因 • 有发现心律失常易发生在气腹建立的初始期，并据此认为心律失常与气腹建立初始时
C02充气速度过快、流量过大有关。
五、气腹心律失常
二氧化碳气腹并发症 柳玉林
气腹相关并发症a．皮下气肿可表现为皮肤”捻发音”。
相关因素：①气腹机位置不当，气体进入腹膜外间隙。
②腹腔内CO2经套管周边进入皮下组织。
③反复穿刺腹壁上形成多个创道，CO2经创道进入创下。
④取标本时扩张戳孔后，腹壁与套管密闭性减退，气体自腹壁与套管见缝隙进入皮下组织。
⑤腹内压升高时潜在未闭的腹股沟管再通，气体自腹内搂入皮下组织。
b．气胸可表现为呼吸或者血氧的异常。
处理:气胸或者气栓应马上停止手术, 输液、吸氧, 必要时穿刺排气。
c．气体栓塞严重的并发症,常表现为突发的呼吸循环严重异常或者衰竭。
相关因素：：①气腹针误入腹腔内静脉，大量气体短时间内直接充入血液。
②组织分离时创面上断裂或破损的静脉成为高压气体进入循环的门户。
③溶解在血液中的气体可否像减压病一样再形成气泡。
处理：：①立即解除气腹。
②左侧卧位使气体不宜进入右心室。
③快速中心静脉置管吸出右心室、右心房及肺动脉内的气泡。
④紧急时行右心房直接穿刺抽出气泡。
⑤吸入纯氧或高压氧治疗。
⑥呼吸心搏停止者行心肺脑复苏。
d．呼吸性酸中毒与高碳酸血症相关因素：①气腹压力增高，加速CO2向血液的弥散。
心输出量下降和周围血管阻力升高，CO2潴留更明显。
②CO2的吸收与组织的灌流有关，出血性休克时更为严重。
③气腹时间持续越长，腹膜吸收CO2越多。
④皮下气肿或气胸。
⑤心肺功能不全。
处理:术前把握适应症，术中进行监测，注意生命体征和血气分析等指标变化。
一旦发生，可行过度通气排出体内潴留的CO2，但速度不宜过快，防止CO2排出综合症。
必要时尽早结束手术，彻底排除腹内CO2，适量应用碱性药物。
无法纠正的，必须中转开腹。
e．肩部疼痛相关因素：CO2气体腹膜吸收可以造成局部酸性环境,引起术后膈神经牵涉性疼痛如肩膀及肋骨的疼痛。
处理:术毕尽可能排净腹内CO2，术中在肝膈面局部适用麻醉药物可显著减轻术后病人肩疼。
F.低氧血症皮下气肿压迫胸廓和呼吸道，使肺顺应性下降，气道阻力增高，严重者产生CO2蓄积甚至低氧血症。
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综述腹腔镜手术二氧化碳气腹相关并发症
伴随着腹腔镜手术技术迅速发展及外科微创理念的深入，腹腔镜技术在临床上的应用不断拓展。
腹腔镜手术过程中需要建立二氧化碳（CO2）气腹，为术者提供操作空间。
CO2气腹压力对内脏压迫及吸收入血可引起相关并发症，现综述如下。
1.并发术后高碳酸血症
CO2气腹压力为通常为12～15mmHg，在持续压力作用下CO2入血，可形成高碳酸血症。
患者需通过血液缓冲系统调节，经肺脏和肾脏排除。
在腹腔镜手术结束后数天内体内仍然存在轻微的高碳酸血症，需要考虑到对已有肺脏损害的患者的影响。
2.并发术后皮下气肿
腹腔镜术后发生皮下气肿的病例较多，多数不会产生不良后果。
严重而广泛的皮下气肿，出现皮肤感觉异常及疼痛。
气肿皮肤外观略隆起，可出现皮下握雪感。
气肿可发生为距离穿刺口有一定距离的部位。
3.并发气胸和纵隔气肿
气胸和纵隔气肿是少见的严重的并发症。
洪德飞[1]教授总结原因为：（1）高气腹压和胸腔负压可使腹腔内气体沿压力梯度由主动脉周边或食管裂孔进入纵隔、胸腔。
（2）膈肌融合部位在人群中可能有薄弱区或有缺损，形成通道进入胸腔。
（3）以往有如下病史：a.经隔手术史；b.肺大疱；c.麻醉插管损伤气道；
d.正压呼吸压力过高。
以上原因可能形成这种严重并发症，危及患者生命。
4.并发气体栓塞
由于CO2在血液中的溶解性很强，故气体栓塞少见。
当气腹压力过高及快速充气时，如果伴有动脉及静脉破口，CO2吸收过快过多，可在静脉或右心房形成气泡，造成肺动脉高压及循环障碍，是危及生命的严重并发症之一。
5.并发下肢深静脉淤血和血栓形成
腹腔镜手术是否增加下肢深静脉血栓形成及肺栓塞等栓塞性并发症至今没有确切证据[2]。
妇科腹腔镜手术时截石体位，腘窝受压，肢体血液循环不畅，可能导致此种情况发生。
6.并发术后疼痛
（1）腹腔内脏缺血疼痛
CO2气腹由于增高的腹压压迫方式和神经内分泌的改变而引起腹腔内脏血流量的明显减少[3]，术后第一天内脏疼痛明显，考虑与内脏缺血，手术后再灌注损伤有关。
（2）肩部酸痛
是腹腔镜术后常见轻微并发症之一，发生率大约为35%一40%。
术后第2-3天以肩部疼痛最为明显。
CO2气腹产生碳酸刺激隔膜是术后肩部疼痛的主要原因。
活动时加重、休息及平卧时减轻。
7.并发手术后大量腹水
极少数患者腹腔镜手术后可出现原因不明的腹水，有个别病例甚至出现急性腹膜炎症状。
其原因可能有[4]：（1）低温的CO2气腹压力的改变导致腹腔内大网膜、肠系膜等毛细血管内血浆大量渗出；（2）腹腔镜器械消毒液未清洗干净；（3）与术中损伤淋巴管等有关。
8.恶心、呕吐
恶心、呕吐是腹腔镜术后常见的并发症，发生率高達68%。
原因主要与术后代谢紊乱、麻醉影响、手术及气腹牵拉等因素有关。
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