腹腔镜手术乳酸性酸中毒的麻醉处理——【病例讨论总结】

腹腔镜手术后乳酸性酸中毒

1.乳酸性酸中毒

血中乳酸正常值：1-2mmol/L

乳酸性酸中毒：血乳酸>5mmol/L，HCO3-<20mmol/L，阴离子间隙>18mmol/

2.乳酸增高的原因

1)局部组织缺血灌注不足，无氧代谢乳酸产生增加

2)肺通气及换气障碍，导致机体氧供不足

3.乳酸性酸中毒的治疗

纠正组织的血液循环障碍、缺氧状态，努力改善全身状况

避免使用过高剂量的升压药造成末梢循环障碍组织低灌注

4.二氧化碳气腹是腹腔镜手术时常用的气腹技术，它对患者的通气及呼吸存在

不良影响，可导致以下四种呼吸系统并发症：CO2皮下气肿、气胸、支气管插管和气栓。气腹抑制肺胸顺应性。腹腔吸收CO2使PaCO2升高（15%—25%），并于气腹后20-30分钟达到平台期。P ET CO2监测能可靠反映PaCO2的升高。

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5.CO2皮下气肿是腹腔镜手术最常见的并发症。在任何情况下，只要P ET CO2升

高超过25%，或其升高发生于气腹30分钟以后者，均提示患者可能发生了CO2皮下气肿。

6.由弥散能力强的气体如N2O、CO2等引起的气胸，在不存在肺部损伤的情况

下，气腹结束30-60分钟可以自行恢复。术中发生CO2性气胸时，应注意以下几点：

停止给予N2O。

调整呼吸参数以纠正高碳酸血症。

实施呼气末正压通气（PEEP）。

尽可能降低腹内压。

与手术医师保持密切交流。

气腹结束后大多数气胸能自行恢复，应尽量避免实施胸腔引流术。

肺大泡破裂引起的气胸，不能实施PEEP，必须进行胸腔引流术。

7.腹腔镜手术的麻醉管理

术前评估：腹腔镜手术病人的术前评估主要应判断病人对人工气腹的耐受性。

心脏病人应考虑腹内压增高和体位要求对血流动力学的影响，一般对缺血性心脏病的影响程度比对充血性或瓣膜性心脏病轻。虽然手术中的影响腹腔镜手术大于开腹手术，但术后影响以腹腔镜手术为轻，所以应综合考虑。

麻醉选择：腹腔镜手术选用气管内插管控制呼吸的全身麻醉最为常用和安全。

良好的肌松有助于提供更大的手术空间，但尚无证据表明必须加大肌肉松弛

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药用量以提供比一般开腹手术更深度肌松。腹膜牵张能增加迷走神经张力，术前应给予阿托品，术中也要做好随时应用阿托品的准备。

术中监测：由于人工气腹等因素对呼吸和循环有较大影响，术中和术后必须有相应的有效监测，以及时发现生理功能的紊乱。术中监测主要包括动脉压、心率、心电图、SpO2、呼气末CO2，心血管功能不稳定的病人，需中心静脉压和肺动脉压监测，必要时监测血气，因有心脏或肺疾病的病人呼气末CO2和动脉CO2可能存在较大差异。

术后处理：腹腔镜手术对循环的干扰可持续至术后，包括外周阻力升高和循环高动力状态，这些变化对心脏病病人有较大影响。呼吸的干扰也可持续到术后，包括高二氧化碳和低氧，所以要常规吸氧。术后另一常见问题是恶心呕吐发生率较高，应加强预防和处理。

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