张玉珍运用补肾疏肝法治疗妇科病经验

张玉珍运用补肾疏肝法治疗妇科病经验

作者：曾诚,史云,陶莉莉,李坤寅,邓高丕

【关键词】张玉珍；补肾疏肝；妇科疾病

补肾疏肝法是张玉珍教授针对肾虚肝郁虚实夹杂的病机而提出的治法,该法体现了以五脏病机为纲进行“异病同治”的辨证论治模式。笔者有幸师承张教授,获益匪浅,在此略举一二,以飨同道。

1 月经不调

案例1：患者,女,27岁,2004年11月7日初诊。患者经事愆期,量或多或少,色淡黯有块,经前烦躁,乳房胀痛,腰膝酸软,间或精神疲惫,舌淡,苔白,脉弦细。证属肝郁肾虚。治以补肾疏肝调经。方用《傅青主女科》定经汤。药用菟丝子18 g,熟地黄18 g,柴胡9 g,荆芥9 g,白芍15 g,当归15 g,山药12 g,茯苓12 g。每日1剂,水煎服。6剂而瘳。按：月经后期或先后不定,经量过少,经期延长者,张师认为其病责之于肝肾。谓肾藏精系胞宫,肝藏血主疏泄,肝肾一体,精血同源而互生；且气行则血行,气滞则血滞。若肝郁及肾,或肾虚及肝,则开合失司,血海蓄溢失常,导致月经不调。临证治宜养肝肾之精、舒肝肾之气。《傅青主女科》定经汤中用菟丝子、熟地黄、当归、白芍补肾益精、养血柔肝调冲任；柴胡、荆芥清香疏肝解郁；山药、茯苓健脾和中而利肾水。全方滋肾养血、舒肝健脾之中着重滋肾养血。傅氏认为,肝体阴的亏损,一方面促进肝郁证的形成和发展,另一方面也造成郁逆化火的有利条件,所以,应慎用香燥而侧重在滋养阴血。肝阴之伤,势必及肾,故治肝郁亦重视培育真阴,滋养肾水,所谓“肝肾之气舒而精通,肝肾之

精旺而水利”。精血得养而经自调,肝肾气舒而期可定。此其“不治之治”之妙用也。

2 痛经,

每至经前则小腹作痛。昨日经临,经色黯淡,量少质稀薄,腹痛又作,痛引腰骶,平素诸事易生怫郁,责怪他人,舌淡黯,脉弦细涩。张师辨为虚实夹杂之肾虚肝郁证。治以补肾填精、舒肝理气止痛。方用《傅青主女科》调肝汤加味。药用山药18 g,山茱萸15g,阿胶(烊化)12 g,巴戟天9 g,当归12 g,白芍12 g,石楠藤12 g,八月札12 g,香附9 g。每日1剂,水煎服。服药2剂后,腹痛即止,经水畅行,6 d即净。下次转经,仍服原方加延胡索12 g。6剂后,临经痛势显著减轻；再次转经,期量常畅,痛经未有复发。

按：痛经一证,有虚实之异,原发与继发之别。张师基于多年临床观察认为,原发性痛经多见于素性忧郁或肾气亏损,气血虚弱,或子宫发育不良的年轻未婚女子,或房劳多产之后；且经期正是耗血伤精之时,故伤精耗血,肝肾亏损,“不荣则痛”,以及冲任气血郁滞,“不通则痛”,是虚实夹杂痛经的主要病机。治宜补肾疏肝为主。《傅青主女科》调肝汤中山药、山茱萸、阿胶滋肾精而养冲任；当归、白芍补肝血而舒木气；巴戟天温养肾气,从水中补火,使大队滋养精血之品滋而不滞；甘草和中缓痛。全方酸甘化阴,肝肾得养,精血充沛,“肾气全盛,冲任流通”,痛经可愈。

3 闭经

案例3：患者,女,33岁,2005年6月14日初诊。经闭不行已

2年,每需用倍美力和黄体酮,月经始能来潮,且量少不畅。每月有周期性乳房胀痛,少腹胀痛,脉细涩。细究病史,知其婚后未能嗣育,积想成郁,久郁气结,致月事愆期或不至。此属肝郁肾虚。治当开其郁、补其虚。施以《傅青主女科》益经汤。药用柴胡9 g,白芍15 g,当归12 g,熟地黄15 g,山药12 g,杜仲12 g,党参12 g,白术9 g,牡丹皮9 g,酸枣仁9 g。每日1剂,水煎服。服14剂后,前方加桃仁12 g、红花6 g、牛膝12 g、泽兰12 g,再服5剂,月水至。因外地人士,舟车不便,改服逍遥丸合助孕丸(本院制剂),兹后月经每35～45 d届期,诸症有所缓解。当年11月证实怀孕,翌年7月诞下一女婴。

按：临床上,闭经以虚证或虚实夹杂者多见,治宜“充”、“通”为主。对于由月经后期、月经先后无定期、月经过少渐至经闭者,张师认为此多由肾虚肝郁所致,符合傅氏治疗“年未老而经水断”之意,故治宜补肾疏肝,“充”、“通”结合,开郁通经。《傅青主女科》益经汤中熟地黄、杜仲、山药滋水益肾、温润添精、调补冲任；当归、白芍养血柔肝以养肝体；人参、白术益气健脾、滋其化源；柴胡开郁；牡丹皮泄火；酸枣仁宁心；沙参润肺。全方兼治五脏,但以补肾疏肝为主。正如傅氏云：“妙在补以通之,散以开之。倘徒补则肝不开而生火,徒散则气益衰而耗精。”张师用此方加减调治卵巢早衰,亦取得较好疗效。

4 漏下

案例4：患者,女,34岁,2005年11月9日初诊。2年前自然分娩后因将息失宜,情志抑郁致月经不调,经来先期,约18～20 d一行,经来第1～2日量多,之后量少淋漓,持续10余日甚至逾半月始净,血黯

红有块,伴少腹胀痛,头晕目眩,刻下正值经行第11日未净,腰膝酸软,形体较瘦,舌淡黯,苔薄白,脉弦细。证属肾虚肝郁兼血瘀。治当补肾疏肝、化瘀止血。方选《景岳全书》左归饮合失笑散加减。药用熟地黄15 g,山药12 g,山茱萸12 g,枸杞子12 g,川牛膝12 g,当归12 g,白芍12 g,柴胡9 g,川芎6 g,生蒲黄(包煎)12 g,五灵脂12 g,黑荆芥9 g。每日1剂,水煎服。服5剂,血止。予六味地黄丸和逍遥丸口服,3个月后,月事有时。

按：漏下可与崩中交替出现,或单独存在。生育期妇女患漏下,常责之于肾虚肝郁。因生育期多产房劳伤肾在所难免,经、产数伤于血,失之调养,亦常有之。常言道“人到中年万事忧”,故古人有中年重治肝之说。又离经之血为瘀血。张师认为,漏下的病机主要是肾虚肝郁兼血瘀,故治宜补肾疏肝为主,佐以化瘀止血。方常选左归饮加柴胡、白芍、黑荆芥合失笑散。如果反复发作难愈者,可行宫腔镜检查,排除子宫内膜息肉或内膜恶性病变等病。

5 经断前后诸证

案例5：患者,女,47岁,2006年1月4日初诊。患者经行紊乱,先后不定期,量多少不一,色黯红夹紫块,经将行,则头晕目眩,肢软乏力,心烦易怒,双乳胀痛,偶或汗出,夜尿多,舌淡黯,脉弦细涩。辨为肾虚肝郁,施以六味地黄汤合逍遥散。药用熟地黄15 g,山茱萸12 g,山药12 g,泽泻9 g,牡丹皮12 g,柴胡9 g,当归12 g,白芍15 g,白术12 g,茯苓12 g,薄荷(后下)6 g,甘草3 g。每日1剂,水煎服。连服2周,诸症明显减轻,电话告知心情转佳,不再服药。