医院儿科门诊处方文本记录

01.27

儿科常见病：

1、病毒性脑炎：

①注意防止颅内压增高，20%甘露醇注射液半瓶，降颅压。

②抗病毒：注射用炎琥宁。不用阿昔洛韦，12岁儿童以下禁用。

③预防感染：应用抗生素。

④保护脑细胞：赖氨肌醇B12口服液、天麻素

⑤感冒抗病毒：四季抗病毒合剂

2、口腔溃疡：缺锌，口腔溃疡喷剂。

3、气管炎、支气管炎、肺炎：抗病毒：喜炎平注射液、痰热清注射液、热毒宁注射液。

4、腹泻

5、上呼吸道感染（感冒）：四季抗病毒合剂、小儿回春颗粒、柴黄清热颗粒。抗病毒以中药为主，儿童不用利巴韦林。

6、新生儿黄疸

7、腺体肥大

8、小儿缺铁性贫血

9、微量元素缺乏：检查微量元素。缺钙、缺锌。爱出汗、腿软，缺钙，补充V

滴剂，1个月后复查。抵抗力差，缺锌。

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10、呕吐

11、小儿湿疹：母乳过敏，8~9个月后自愈。外用肤痔清软膏（不含激素），1份药膏+4份水外涂。

12、支气管哮喘

门诊记录：

2015.01.27

1、11个月，女，咳嗽、有痰、鼻塞，双肺湿罗音，诊断：气管炎。

R：口服：止咳橘红合剂4ml、3/d

阿奇霉素颗粒Ⅱ第一天1袋，第二天以后1/2袋，1/d

四季抗病毒合剂5ml、3/d

滴鼻剂：重组人干扰素α-2b10ug+2ml注射用水稀释，一天点完

雾化吸入：盐酸氨溴索注射液1支+2ml生理盐水

2、2岁8个月，女，（昨天吃肠和排骨后不适，当地诊所庆大霉素灌肠一次，医生告诫：儿童不能应用庆大霉素）。呕吐一次，嗜睡，肠鸣，腹胀，口渴，水入则吐，发热，无喷嚏，查：T37.8℃，咽红（咽红为上呼吸道感染的症状，可以没有喷嚏、流涕等），腹软。化验：尿常规酮体（频繁呕吐可致酮症酸中毒），（因当时没有尿，所以没查），血常规：中性80.6%。诊断：胃肠型感冒

R：沙棘干乳剂半袋、2/d

四季抗病毒合剂5ml、3/d

维生素B6片

头孢克肟干混悬剂2/3袋、2/d

3、6岁，女，发热，咳嗽，多痰，腹痛，呕吐，查：咽红。化验：尿常规酮体（2+），酮症酸中毒。诊断：上感

呕吐处理：

5%葡萄糖注射液250ml

盐酸甲氧氯普胺注射液0.2mg/kg

碳酸氢钠注射液3ml/kg之半量

一并静点10ml/min

5%葡萄糖注射液250ml

维生素C注射液500mg

维生素B6注射液100mg

一并静点10ml/min

注意：盐酸甲氧氯普胺注射液不能直接入壶，以防发生锥体外系反应，发生时予抗胆碱药物654-2对抗。⑴用药过量症状：因阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应（特别是年轻人），可出现深昏睡状态，神智不清；肌肉痉挛，如颈部及背部肌肉痉挛、拖拽步态、头部及面部抽搐样动作，以及双手颤抖摆动等锥体外系症状。⑵药物过量时，使用抗胆碱药物，可有助于锥体外系反应的制止。

4、小儿高热惊厥：

苯巴比妥注射液（鲁米那）5mg/kg 或地西泮注射液0.5mg/kg

一边掐人中，一边护士建立静脉液路，静注鲁米那或地西泮注射液。

5、男，咳嗽4天，发热2天，既往哮喘病史。曾就诊省儿童医院，予口服阿奇

霉素、硫酸沙丁胺醇片、福尔可定、孟鲁司特钠。目前流清涕，咳嗽、有痰（原干咳），查：双肺呼吸音粗糙，无湿罗音。诊断：气管炎。

R：注射用阿奇霉素，静点

痰热清注射液，静点

停服阿奇霉素。过敏体质，忌食牛乳、海鲜等。

6、4岁，男，感冒，流涕，头痛，发烧，厌食。从10个月龄至今曾多次高热惊厥，2014年10月又发生惊厥一次。目前T36.5℃，咽部无充血。

R：儿童回春颗粒、止咳橘红合剂、儿童抗感冒药

7、8岁，女，发烧，T38℃，查：咽红。化验：血常规：WBC14.5×109/L，中性78%。诊断：上感

R：四季抗病毒合剂、阿莫西林克拉维酸钾片

8、出生3天，女，剖腹产。查：血胆红素15.5mmol/L（正常<12.9mmol/L），新生儿黄疸。

R：住院照蓝光3天，输液促排泄。多在3天后退黄。

01.28

1、6岁，男，一过性尿频2周，复发1周。2周前发烧39℃，尿频，当地诊所输液治疗好转。目前尿频，每次尿量少，查：咽红，双侧扁桃体无化脓。化验：血常规WBC15×109/L。尿常规正常。诊断：泌尿系感染？予抗生素口服，用药5天复查。（泌尿系感染至少用药5天）

2、女，上腹部憋气、烧灼感1个月。4天前发烧、呕吐，无腹泻，当地诊所输液3天，烧退。目前上腹部憋气、烧灼感，饮食不佳，3日未大便。无乏力、咳嗽，查：T37.1℃，咽红。化验：呼气试验（查幽门螺杆菌感染）192（正常< 100），血常规、心电图、心肌酶正常，诊断：小儿胃炎。

R：克拉霉素片、阿莫西林克拉维酸钾胶囊、双歧杆菌四联活菌片（与其他两种药间隔2小时服用）。服药时间半个月，停药一个月后复查。

3、男，低烧半个月，体温波动于36.8-37℃之间，无咳嗽、流涕等。1月20日初诊，查：血常规：淋巴比率增高。在家服用抗生素数日。目前咽不红，便不干，饮食稍差。诊：小儿体温每日波动较成人大，一般不超过1℃。即使体温升高到37.1-37.2℃，只要小儿检查无异常，精神饮食状况正常，暂观察。大便须每日保持通畅。也可进一步检查血常规+CRP，尿常规。另注意孩子的基础体温是多少。

复查血常规+CRP：淋巴比率增高。

R：停用抗生素。柴黄清热颗粒口服。

4、女，咳嗽3天，目前流涕，咳嗽，夜间咳嗽明显，不发烧。查：咽部稍红，双肺无湿罗音。化验：血常规+CRP（评价病毒或细菌感染）：淋巴比率增高。

5、男，左下腹痛5天，伴呕吐，大便干。1月前患“腹腔淋巴结炎”，曾就诊我院门诊治疗好转。半月前曾于当地诊所以“阑尾炎”输液好转。查：麦氏点压痛（-

），左下腹压痛，无反跳痛。检查：腹部平片无异常（排除肠梗阻）；呼气试验阴性；血常规正常；尿常规：酮体（-）、潜血（+-

）；B超：腹部淋巴结肿大。诊断：腹腔淋巴结炎？（腹腔淋巴结炎多脐周痛）

R：小儿牛黄清心散2袋/次，以通便。输液治疗

6、男，咽痛，咳嗽，咳黄痰1天，流清涕。上周患扁桃体炎。查：咽红，双肺无啰音。R：阿莫西林克拉维酸钾片、肺力咳合剂。饮食宜清淡。

7、不消化，注意多饮水，鸡内金散口服。

8、婴儿，出生53天，夜啼，喂奶时啼哭，大便可，无发热、咳嗽。母乳喂养。查：咽部有疱疹（病毒感染），腹部软（当孩子不哭闹时家长捏其腹部，软则无腹胀。不应以叩诊鼓音视为腹胀，因小儿腹部叩诊皆鼓音）。化验：血常规+CRP、微量元素、骨型碱性磷酸酶（缺钙早期血钙水平可因身体调节而显示正常，加测骨型碱性磷酸酶可准确判断）。诊断：病毒型疱疹感染。（口腔疱疹破溃可致疼痛，影响小儿吃乳）

R：口腔喷剂+开喉剑喷剂混合，每日4-5次喷口腔，20分钟内不饮食水。大人注意勤洗手。

9、女，呕吐5天，腹泻。目前咳嗽，流涕，腹泻2-3次/日，水样便，体温37.6℃，查：咽红，双肺无湿罗音。化验：血常规：淋巴细胞比率增高；尿常规：酮体+-；便常规。诊断：病毒性肠炎

10、1个月，女，咳嗽1周，无发热、流涕。口唇紫绀，吐乳，吃乳呛，吐口沫，查：双肺湿罗音。胸部X线片示：肺炎。（小儿肺炎多不典型，多有出气时吭吭声）。住院。肺炎治疗10-15天。

11、男，2014年11月23日生。咳嗽，咳痰，伴喘息，查：双肺湿罗音，曾于当地诊所输液3天未见好转。诊断：肺炎。住院