常见甲状腺疾病的诊断和处理

常见甲状腺疾病的 诊断和处理
－－青海省人民医院糖尿病科
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甲状腺疾病很常见,除了因缺碘引发的碘缺乏 病之外,临床常见的甲状腺疾病包括甲状腺功 能亢进症(甲亢,主要是毒性弥漫性甲状腺肿,即 Graves病) 、甲状腺功能减退症(甲减) 、慢性 淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎) 和甲状腺 结节等。
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眼部的检查也是必要的,观察双眼的大小、对 称情况,有无充血、水肿;有无眼睑肿胀,眼球突 出度、活动情况,有无复视和视力改变。还要 注意患者皮肤是否干燥、落屑或潮湿、多汗, 皮肤色素改变;双手平伸时有无颤抖,双下肢有 无对称的局限性肿胀以及肌腱(膝腱、跟腱) 反 射的强弱。
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影像学检查:甲状腺放射性碘摄取率、甲状腺 核素显像、超声波检查和甲状腺细针穿刺吸取 病理检查等。
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2 诊断过程
诊断甲状腺疾病时,依据患者的具体情况,必须 在详细问询病史和仔细体格检查的基础上,进 行必要的有针对性的实验室检查。
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T3 或T4型甲亢患者仅血清FT3、T3 或FT4、 T4 增高,而不是T4、T3同时升高。
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亚临床甲亢可以是甲亢的早期,也可以是经过 处理病情好转时的必经过程,此时没有症状,也 没有查体的异常所见,血甲状腺激素水平也正 常,仅血清TSH 水平降低。
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多数甲亢患者的甲状腺轻度至中度肿大,其肿 大程度与甲亢的病情轻重并不直接相关。突眼 的存在和轻重程度与甲亢的程度也不相关。
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对怀疑甲亢的病例,有条件时,首先应进行空腹 血清的相关激素测定,主要是FT4 、FT3 及 TSH。大多数患者FT4 和FT3 均是升高的,对 于TSH ,最理想是采用敏感的检测方法,如果测 定方法可靠,TSH 水平明显降低对诊断甲亢是 很有参考价值的,尤其对那些仅血清TSH 减低 的亚临床甲亢的诊断更是如此。
体格检查:包括全身和甲状腺局部的物理检查, 关注患者的精神状态,是兴奋、多语、好动,还 是迟钝、懒语、萎靡。心、肺、腹以及神经系 统都应查到。
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局部尤其着重甲状腺的检查,注意颈前甲状腺 上皮肤颜色和甲状腺的外观、大小、随吞咽时 的活动情况;触摸时有无疼痛,软硬度,结节的有 无、数目、大小、质地,血管震颤和听诊时有 无血管杂音。
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不少甲亢患者病后有肝损害,应同时监测肝脏 功能。对一些轻型或不典型患者,常常需要进 行动态随诊,有时需要监测患者体重和基础脉 率的变化,观察、比较甲状腺激素的变化,不必 急于进行诊断、处理。
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要正确估价甲状腺激素的测定结果,在实验检 查中,要注意小儿、老人和孕妇以及肝炎患者 甲状腺激素正常值的特点,儿童处在生长发育 时期,T3 较正常成年人高,年老者甲状腺激素可 低于正常成人,孕妇和急性肝炎患者的T4 水平 常明显高于正常人,这时应同时测定FT4 或加 做T3 摄取试验(T3U) 进行校正。
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1 诊断检查内容
病史:与其他内科疾病诊断时的要求一样,个人 和家族有关病史的采集、全面的体格检查和相 关的实验室测定对甲状腺疾病同样是重要的。 甲状腺疾病是涉及全身的疾病,仔细问询、了 解患者全身各系统异常的不适表现和主诉,对 弄清病情是非常重要、必不可少的。
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诊断甲亢时,需要和临床常见的内科疾病如器 质性心脏病、结核病、单纯性或结节性甲状腺 肿、神经功能紊乱、更年期综合征、糖尿病及 恶性肿瘤等进行鉴别。
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2. 2 甲减 典型的甲减患者常诉说乏力、怕 冷、记忆力减退、懒动、嗜睡、纳减、便秘, 检查时见思维、行动迟缓,皮肤干、粗,面及全 身肿胀,心动过缓,心音弱,甲状腺可能肿大,质地 中等或硬韧,肌腱反射减弱或不易引出。
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实验室检查:血清甲状腺激素[ 总T4 (TT4) 、总 T3 (TT3) 、游离T4 (FT4) 、游离T3 (FT3) ]和 促甲状腺激素(TSH) 、甲状腺刺激抗体 (TSAb) 、TSH 结合抑制免疫球蛋白(TBII) 或 TSH 受体抗体(TRAb) 、抗甲状腺球蛋白抗体 ( TGAb) 和抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb) 以及甲状腺球蛋白。
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值得注意的是,不少轻症患者上述表现并不明 显,有些患者思维和动作的敏捷程度与常人没 有明显差别。
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诊断甲减时要弄清病变是原发于甲状腺,还是 继发于垂体,或是由于脑部的疾患所引起,即第 三性的。还应弄清甲减是暂时的即所谓一过性 的,还是永久性的。这些对处理和今后病情的 估价非常重要。
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对少数疑诊患者,必要时可做促甲状腺激素释 放激素(TRH) 兴奋试验。
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对临床表现不典型或不明显者,加测有关的甲 状腺自身抗体,如TSAb 及TBII ,或TRAb ,可帮
助明确病因。怀疑慢性淋巴性甲状腺炎引发的 甲亢,还应测TGAb 与TPOAb ;对非妊娠患者, 有时还做甲状腺摄取率测定,甲状腺摄取I率升 高对诊断有一定帮助;怀疑功能自主性甲状腺 腺瘤引发的甲亢,一定要做甲状腺核素显像。
2. 1 甲亢 典型的甲亢具有高代谢状态,全 身各系统(尤其是神经、循环、消化系统) 的功 能高亢表现均较显著,不难确认。
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要警惕和注意甲亢的不典型和少见类型。不少 老年患者临床表现可很不典型,常常是以体重 明显减轻(可误诊为恶性肿瘤) 或心律紊乱(可 误诊为器质性心脏病) 为主诉。有些患者仅以 心动过速、腹泻频数、肢体麻痹尤其是下肢瘫 痪或男性乳腺增生来就诊。