胸椎经椎弓根内固定的应用解剖及临床应用

总结

同任何新技术一样，“漏斗技术”也需要 一个学习的过程， 但其简单的操作步骤使 得年轻医师能够迅速掌握该技术成为可能。
考虑置钉失败所带来的灾难性后果， 可将 该技术作为传统胸椎弓根螺钉置入方法的 重要补充， 建议应用于置钉高度困难的病 例。（椎弓根发育畸形，脊柱侧弯等）

技术优点：

方 便记 忆
横的方向：



在上胸椎（T1—T2），椎弓根中点线对应于横突中点 ----（上中） 在中胸椎（T3—T10），椎弓根中点线对应于横突上缘 ----（中上） 在下胸椎（T11—T12），椎弓根中点线再次对应于横突中点 ----（下中）

纵的方向：外→内→外
（中间靠内，两头靠外）
另外注意：
1、个体间差异很大 2、胸椎椎弓根的高度普遍大于宽度

T4、T5 的椎弓根宽度最小，约4mm，5mm， T1 和T11最大， 约8mm 。 ∣
T1~T5 椎弓根宽度呈减小趋势，T5 ~T12椎弓根宽 度呈增大趋势，在T11处达到高峰，在T12处有轻度下降。
二、胸椎椎弓根的高度
T1 的椎弓根高度：10mm， T11： 17mm。
徒手植钉法技术要领：

如果开口器突然推进表明穿入了软组织，就有穿 破椎弓根壁或椎体的危险。如果发生此类情况就 应立即检查，尽可能的挽救椎弓根和避免并发症 的产生。
由于椎体前方和外侧的皮质并不是十分坚硬，并 且容易被开口器的尖端穿破, 操作时必须十分谨慎。

“开路器”使用的原则是：



见硬就停 及时调整 仅用指力 切忌强拧
2、自下关节中点外侧3mm划一垂线，自横突 基底部上方1/3处划一水平线，两线的交点 即为进钉点。
3、Louis建议对不同节段采用不同的进钉点

T1~T3进钉点为：上位胸椎下关节突下 3mm和关节突外缘内3mm交点； T4~T10进钉点为关节突外缘更内侧一些； 上胸椎有5°~10°的内倾角，中下段胸椎 可直向前。
T9~T12的椎弓根内倾角减小较明显，T11约为1°， T12甚至可为负值。
四、胸椎椎弓根的其他一些特点
1、胸椎椎弓根内壁与硬膜囊紧密相贴，几乎无任何间隙， 因此螺钉突破椎弓根内壁造成脊髓损伤的可能性较大。 加上胸椎弓根宽度较小，操作中应掌握好横断面内倾 角，极力避免突破椎弓根内壁。 2、椎弓根内壁的骨皮质厚度是其外壁厚度的2~3倍，这 一结构特点可以解释为何椎弓根骨折以外壁多见，对 于术中准备钉道的操作也有指导意义。
徒手植钉法技术要领
4、球探探触
一旦拔出开口器, 椎弓根通道就显现出来，仔细确 认仅有血液流出，而不是脑积液( CSF)。并且如果出 血量过多或有搏动性出血，就有可能是继发于穿透 内侧壁的硬脑膜外出血。
徒手植钉法技术要领

应用球探探触5个不同的骨性面: 底壁以及椎弓根 四个壁( 内侧、外侧、上和下壁)

植钉技术
术前必要的准备
1、医院手术室必须有 “C” 形状臂X光机，如无， 不要做。 2、术前需要打钉的椎弓根均必须有 CT 平扫， 目的： a、常规排除椎弓根先天变异； b、测量弓根宽度以决定钉的直径； c、测量椎弓根与椎体纵轴所成的角 度，即“e角”。
一、进钉点的确定
1、Margel 和 Roycamille 提倡以横突中点水 平线与上关节突外缘垂线的交点为进钉点。

在成人骶椎，可以安全植入直径7. 5 mm 的 椎弓根螺钉 在下腰椎(L4 ~ L5 )，对于大部分成人患者， 植入直径6. 5mm的螺钉是安全的。

徒手植钉法技术要领
6、术中X线透视
术中应用C-臂机X线透视确认螺钉的长度和位置。 从冠状位， 可以评价螺钉的协调位置，从矢状位 上，可更清楚的评价螺钉的长短及位置，螺钉应 该和上终板平行，并且不超过椎体的前界。

徒手植钉法技术要领
8、电生理监测
应用术中触发肌电图( EMG ) 监测螺钉置入， 肌电图实际上是实时监测支配腹直肌群的胸神 经根记录。
徒手技术总结

优点：
( 1) 不需要特殊的仪器设备, 花费代价小。 ( 2) 具有完备的解剖理论根据，具有指导 性，对于操作者来说可学习性强。 ( 3) 可重复操作，螺钉置入时间短，从而 缩短了手术时间。 ( 4) 在操作者解剖关系熟悉及操作熟练的 前提下，安全性高。
1、徒手植钉法植钉技术
1、切开和暴露 2、进针点处皮质的打磨与开口 3、开口器探入
将胸椎开口器(直径2 mm，钝头，前端略微弯曲) 插 入椎弓根松质骨内，插入时所用的力量通常要大于腰 椎椎弓根。注意开始时开口器前方弯曲部分应朝外， 这可以有效的避免穿透椎弓根的内侧壁。当开口器大 约插入15~ 20 mm 后(内侧已超过椎管底部)，拔出开口 器，将弯曲的头端朝向内侧重新插入。
1、横突在腰椎椎弓根定位中是可靠的外标记，但 在胸椎中变化较大，仅有中等程度的可靠性。 2、植钉困难情况下，切除椎板，直视下植入椎弓 根螺钉是一种安全的选择。 3、脊柱侧弯病人：注意椎体的旋转和倾斜方向
二、进钉深度

胸椎椎弓根从起点沿轴线到达椎体前缘的 距离是40~42mm，螺钉一般选择35~40mm 的长度。
4、胸椎周围有较多重要的血管和神经等重要组织， 使得螺钉的置入难度大、风险高；一旦胸椎椎弓根 螺钉固定失败将极易造成严重后果。 5、如螺钉穿破椎体，损伤前方大血管或内脏；穿破 椎弓根，损伤脊髓、神经根；植钉失误会使内固定 强度下降。
胸椎椎弓根应用解剖
宽度 高度 内倾角
一、胸椎椎弓根的宽度
2、“ 漏斗技术”
“ 漏斗技术”

“ 漏斗技术” 的准确性分析2002 年由 Yingsakmonkol 等首次报道将该技术应用于尸 体胸椎标本，其置钉失败率仅为6％（13 ／ 216） 国内王涛等亦通过对照试验证实，该技术在胸 椎置入失败率为12．5％，远低于文献报道的 21．1％～54．7％。
徒手植钉法技术要领
7、丝攻、再探触和螺钉置入

用比螺钉直径小0.5 mm 的丝攻攻椎弓根通道。如 果丝攻通过有困难, 就用直径更小的丝攻 性

接着，再用球探探触椎弓根通道, 确保5 个壁的完整

然后重新用止血钳标记测量通道的长度并选择合适 长度的螺钉 将螺钉沿着通道直线慢慢从椎弓根置入椎体，注意 把握力度及方向。
5、椎弓根外侧的肋横突关节具有一定保护胸膜 和肺的作用，在椎弓根外侧壁破裂时，有助于 维持钉道的稳定性。
6、另外一种技术：螺钉通过椎弓根-肋骨头-横突 复合结构和通过椎弓根可获得同样固定的效果。
螺钉长度选择

测量钉道的深度(即螺钉的长度) ，一般： 上胸椎为30~ 35mm, 中胸椎为35~ 40mm, 下胸椎为40~ 45mm。


4、Kim分析10年间394例3204个胸椎椎弓根推 荐进钉点：

下胸椎T10~T12：中分横突的水平线与椎弓 根外侧缘垂线的交点，随着向上推移，植 入点也逐渐向中间移动，T7~T9节段最靠近 中点，位于上关节突中点外侧缘垂线与横 突上缘水平线的交点。 随着向上胸椎推移，植入点又逐渐向外侧 推移，T1~T2位于椎弓根狭部外侧缘垂直线 与中分横突水平线的交点。





操作简单 直视椎弓根入口 准确率提高 漏斗不影响螺钉的稳定性 实用性较强
3、肋骨椎弓根螺钉技术
经椎弓根-肋骨间通道（pedicle rib unit ）
1、Husted等最早提出了“椎弓根-肋骨间”的概念及 具体进钉入路； 2、椎弓根-肋骨间的横径为14.46~14.92mm， 安全性大大提高； 3、其力学强度可以达到椎弓根螺钉强度的64%， 强于椎弓根钩和椎板钩； 4、经“椎弓根-肋骨间”螺钉的抗拔出力小于椎弓根 螺 钉的拔出力，不能作为常规的植钉技术，仅作为椎 弓根螺钉的一种补充，特别是用于无法完成椎弓根 钉的部分胸椎节段。
缺点������
：
( 1) 在实际操作过程中很难准确确定进钉点的位 置，具有一定的螺钉误置率。 ( 2) 由于胸椎椎弓根的毗邻组织及解剖结构，有 发生神经、血管并发症的潜在风险。 ( 3) 操作步骤复杂，存在一定的学习曲线, 需要 经验积累。 ( 4) 解剖理论要求较高， 并需根据胸椎椎弓根 的变异调整进钉点，只有极具经验的脊柱外科 医生才能完成。
Zindrick 还测量了青少年的椎弓根数据，结果提示在 下腰椎可以安全使用标准直径的螺钉( 6. 5mm)，椎弓 根螺钉的植入对于青少年患者而言是可行的。

三、常见几种植钉技术
1、X线辅助前后位片及侧位片透视技术������ 2、徒手技术 3、肋骨椎弓根螺钉技术， 4、椎板开窗置钉法（椎板切除直视椎弓根内侧 壁） 5、“漏斗技术” 6、计算机辅助导航技术
3、椎弓根上下缘与相邻椎间孔内的神经根均具有一 定距离，分别为1. 6~ 3. 8mm和1. 6~3.0mm， 因此置钉过程中在矢状面允许的误差相对较大。 4、如果椎弓根螺钉突破椎体前侧骨皮质，可能伤及 位于中胸段前方的心脏及胸椎左前侧的胸主动 脉。（已有术中的定位克氏针刺伤冠状动脉导致心 包填塞的报道。）


Fra Baidu bibliotek
⑥探针探测： 用直径2 mm 的探针仔细探测椎弓根入 口， ⑦术中透视：插入50 mm 克氏针，术中透视以确认 其是否准确置入，并进一步了解置钉长度。 ⑧丝攻攻丝：没有发现问题后用丝攻进行攻丝 ⑨球探测深：所有椎弓根都用球探来探测椎弓根四 壁和前侧是否穿破以及通道的长度 ⑩螺钉置入：最后根据测量，选择适当长度和直 径的螺钉置入

T2~T7 椎弓根高度变化不大，约12 mm
T7~T11椎弓根高度逐渐增大，T11~T12呈下降趋势， T12约15 mm
三、胸椎椎弓根的内倾角

T1 的椎弓根内倾角最大，T12最小。

T1~T5的椎弓根内倾角呈减小趋势，由T1 的
27°下降到 T5 的10°。

T5 ~T9 变化较小，T9 的内倾角约8°。
实验研究资料

国内文献研究：测量螺钉最大拔出力和能量吸收 值，结果表明“椎弓根- 肋骨”单元螺钉的抗拔力稍 小 于椎弓根螺钉和穿破椎弓根外侧皮质少许螺钉，但 统计学分析差异无显著性意义。

Morgenstern 比较螺钉位于“椎弓根- 肋骨”单元与位 于椎弓根内两种情况下相同器械的屈伸、旋转和侧 弯稳定性，结果表明两种情况下器械稳定性差异无 统计学意义。具有相对良好的生物力学稳定性。
特别注意探触通道中上部交点处( 通道的前10~ 15 mm )，因为这里正是椎管和椎弓根峡部所在的椎 弓根区域


由此可确定是否深度( 前部) 不合适, 或发现穿破椎 弓根内侧、外侧或上、下壁( 较少发生)，这绝对 是一个关键步骤。
徒手植钉法技术要领
5、椎弓根长度测定 在用球探确认5个骨性边界后，用止血钳夹 住球探根部作标记并测量通道长度。如果觉得 通道太浅，考虑重新置入开口器，并推进到合 适的深度。

漏斗技术

①定位：常规暴露，取胸椎 下关节突关节面的外侧缘与 横突根部中点相交处（小关 节下1 mm）作为大致进钉点 ②咬皮质骨：咬骨钳移除覆 盖在椎弓根表面的皮质骨， 直径约10 mm


③刮松质骨：用小刮匙移除椎弓根后部的松质 骨


④扩大开口：如果需要，可用椎板咬骨钳扩大 开口 ⑤形成漏斗：继续移除松质骨直到椎弓根峡部， 这样在椎弓根的皮质边界内就形成了一个“漏 斗状”结构
术中侧位X线检查，螺钉深度不超过椎体前 后径的80%为宜。

螺钉直径选择



T1~T5选择3.5~4.0mm T6~T10选择4.0~5.0mm T11~T12选择5.5~6.5mm
儿童椎弓根钉直径的选择

青少年和儿童患者的椎弓根内径虽然小，但是由于其 骨皮质具有比成人更好的可塑性，植入直径4. 5mm 甚 至5. 0 mm的螺钉是可行的。
胸椎椎弓根的实用解剖 及临床应用
南阳市中心医院 骨科一病区 汤立新
从不同角度看椎体和椎弓根
从不同角度看椎体和椎弓根
从不同角度看椎体和椎弓根
脊椎不同方位的整体观
准确植入胸椎椎弓根螺钉 要素：
进钉点
进钉角度
进钉深度
螺钉直径
螺钉长度
前
言
1、椎弓根螺钉技术最早在20世纪50年代由Boucher等 提出，在60年代由RoyCamille等加以推广，至今其 应用于腰椎固定已经有几十年的历史了。 2、目前已成为脊柱外科发展最为迅速的内固定技术之 一,它通过椎弓根这个“力核”达到三维固定。 3、胸椎作为脊柱的重要组成部分，其位置和解剖结构 都有较大的特殊性，椎弓根矢状径、横向宽度及矢 状面角度变化较大