白血病的分类与诊断

免疫学检查 Immunology
• 区别急淋与急非淋白血病 • 区别T细胞和B细胞急淋白血病 • 急淋白血病的亚型
• 确诊双表型或杂合型白血病
常见染色体和基因特异改变
Cytogenetics & Molecular Marks
染色体 M2
t(8;21) (q22;q22)
基因
AML1/ETO
M3
分类 Classification
淋巴细胞性 急性
非淋巴细胞性
慢性 髓细胞性
急性和慢性白血病是由发病的时间来决定吗？
急性白血病：细胞生长快速通常还伴有分化障碍。其 中的恶性肿瘤细胞往往是非常原始的细胞。 慢性白血病：增殖池中的细胞能够成熟和分化，但是 有凋亡障碍。其中的恶性肿瘤细胞往往是比较成熟。


典型血象显示贫血、血小板及白细胞质与量的改变
在周围血中出现急性白血病细胞是诊断急性白血病的重 要依据
血 象 Peripheral Blood
WBC：数量可增多、减少和正常，疾病晚期多增高
高白细胞性白血病 非白血性白血病：外周血白细胞不增高，没有原幼细胞
RBC：不同程度的正常细胞性贫血，少数可以红细 胞大小不等，可找到幼红细胞 BPC：约50%的患者血小板低于60*109/L，晚期血 小板往往极度减少
染色体核型：t(15;17)t(11;17) t(5;17)
分子标记：PML/RARa
M3(早幼粒细胞白血病)
M4(急性粒-单核细胞白血病）
Acute myelomonocytic Leukemia
骨髓中原始细胞占非红系细胞的30%以上，各阶段粒
细胞占30%～＜80%，各阶段单核细胞＞20%。
• 器官和组织浸润（Infiltration）中枢神经系统白血病以
ALL最常见
实验室检查
血象 骨髓象 细胞化学 免疫学检查 染色体和基因改变
Laboratory Features
CNS－L的实验室检查
血 象 Peripheral Blood
血常规能诊 断白血病吗？ 血常规检查在白血病诊断中的作用
白血病的分类与诊断
概述 Introduction
白血病是一类起源于造血干细胞的克隆性恶性疾
病其克隆中白血病细胞失去进一步分化成熟的能
力而停滞在细胞发育的不同阶段。
特征：骨髓中异常的原始细胞大量增生，阻碍正
常血细胞的生成，导致贫血和血小板减少，在形
态学上有多种变异，每种亚型均有独特的临床和 实验室特征。
M2a(部分分化型)
M2b(中幼粒细胞白血病)
M3（急性早幼粒细胞白血病）
Acute promyelocytic Leukemia
骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，此类细胞在非红
系细胞中≥30%。
- M3a:粗颗粒 - M3v:变异型，细颗粒 免疫表型： CD13+、CD33+、HLA-DR-
ALL-L3
原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小均一致，
细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深
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临床表现
起病急缓不一 四大主要表现：
• 贫血（Anemia）正细胞正色素性 • 发热（Fever）口腔炎、牙龈炎、咽峡炎常见，G-最常见 • 出血（Hemorrhage）为死亡的主要原因之一，以皮肤粘 膜为主
诊断标准： - 白血病性原始细胞占非红系细胞的30%以上
常见白血病的细胞化学反应
Histochemical staining
淋巴
POX PAS -
粒系
- ~+++
单核系
-~+ -/+ -/+ 被NaF抑制
+ 成块或颗粒 增加
-/+ 弥漫淡红色 -/+ NaF抑制阴性 减少或阴性
NSE NAP
正常/增加
白血病的MIC分型
M:形态学(morphology) I: 免疫学(immunolgy) C: 细胞遗传学(cytogenetics)
M: 分子生物学（molecular biology）
做到MIC或MICM分型已经是现代白血病诊断和治
疗的基本要求。
M0（微分化型）
Undifferentiated Leukemia
• 骨髓象：原始细胞在光镜下类似L2型细胞，核仁 明显，胞浆透明，嗜碱性，无嗜天青颗粒及Auer 小体，髓过氧化物酶（MPO）及苏丹黑B阳性细胞 ﹤3%；在电镜下MPO+。
M0（微分化型）
Undifferentiated Leukemia
• 免疫表型：可表达髓系分化抗原CD13、CD33、 CD11b的一种；淋巴系抗原通常为（-），但有时 表达无系列特异性未成熟标志CD34、TdT、HLA-DR
• 遗传学：常见5q-， 7q• 注意：该亚型仅凭形态学诊断误诊率较高
Acute myeloblastic Leukemia with immature cells
M1（未分化型）
未分化原粒（Ⅰ型+Ⅱ型）占骨髓非幼红细胞的 90%以上，至少3%细胞为MPO+ 免疫表型： CD13+、CD33+ 染色体核型： +8，-5，-7
骨髓象 Morphology of Bone Marrow
增生度
- 多数病例骨髓象有核细胞显著增多
- 低增生性急性白血病：10%AML 形态学：
- 胞体较大、核浆比例增加、核的形态异常（如切迹，凹 陷、分叶等）、染色质粗糙、排列紊乱、核仁明显等。 - Auer小体较常见于急粒白血病细胞浆中，M4和M5细胞 浆中有时亦可见到，但不见于ALL
- 再障有造血系统萎缩现象，骨髓象检查有
明确诊断
病因和发病机制
Etiology & Pathogenesis
生物 因素
主要是各种病毒，如人类T淋巴细胞病毒-1（
HTLV-1）感染可引起成人T细胞性白血病. 主要是电离辐射，接触剂量超大，时间越长，发
生白血病的几率增高.
物理 因素
化学 因素
多种药物，尤其是烷化剂和其他细胞毒性药物。.
遗传性疾病Fanconi贫血、Down综合征等发生白血病
起病时间的早晚不能决定白血病的性质，某些急性白血病 起病隐匿，例如淋巴细胞性白血病。
发病情况 Epidemiology
白血病占癌症发病率的5%。 在我国白血病发病率约为2.76/10万 在恶性肿瘤死亡率： • 居第6位(M)第八位(F)，
• 在儿童及35岁以下的成人居第一位
急性白血病比慢性白血病约5.5：1
限制生长性。
急性白血病的FAB分类
急性白血病
急性淋巴细胞白血病
急性非淋巴细胞白血病
L1
L2
Sub L3 01
M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7
免疫学标志
• 髓细胞早期分化抗原： CD34、CD33、CD13、HLA-DR • 髓细胞晚期分化抗原： CD15、CD14、CD11b、CD11c • T细胞标志： CyCD3、CD7、CD2及CD5、CD3 • 非T细胞标志： CyCD22、CD19、CD10、CD20、CD24
Acute myeloblastic Leukemia with some mature cells
M2（部分分化型）
原粒细胞占骨髓非幼红细胞的30%～89%，单核细胞＜
20%，其他粒细胞＞10%。
M2a型即M2型 M2b型:特点为骨髓中原始及早幼粒细胞明显增多， 但以异常的嗜中性中幼粒细胞为主，其核常有核仁， 有明显的核浆发育不平衡，此类细胞＞30%。 染色体核型：t(8;21)(q22;q22) AML1/ETO
M4a(原粒和早幼粒细胞为主型)
M4b(原幼单核细胞为主型)
M4c(原粒、单核细胞难分型)
M4EO(伴嗜酸粒细胞增多型)
M5(急性单核细胞白血病）
Acute Monocytic Leukemia
骨髓中非红系细胞中原单、幼单及单核细胞≥80%。
- M5a:原始单核细胞≥80%
- M5b:原始单核细胞＜80%
增生活跃 幼红细胞%ANC ＜ 50% ≥ 50%
骨髓检查
增生低下 BM Biopsy
Blast%ANC
≥30% AML %NEC ＜30% MDS M1 M2 M4 M5
Blast%NEC
＜30% ≥30% M6
鉴别诊断
骨髓增生异常综合征
某些感染引起的白细胞异常
巨幼细胞贫血
再生障碍性贫血及特发性血小板减少性紫癜
细胞)？正常骨髓中有原始
细胞吗？
正常骨髓中含有各系的原始细胞，它们是造血的祖
细胞(progenitor)或前体细胞(precursor),各系的
子细胞或成熟均来源这些细胞。
白细胞的原始细胞 (Blast)在概念上不同于正常的原
始细胞实质上应该称之为白血病细胞(Leukemic cell)。无论形态上还是在功能上均不同于正常原始 细胞。他们均有肿瘤细胞的一般特性；转移性和无
发病情况 Epidemiology
性别及年龄
- 男性发病率略高于女性（1.81：1） - 成人急性白血病以AML多见（80%） - 儿童中以ALL较多见（80%~85%） - CML随着年龄的增长而发病率逐渐升高
- CLL发病在50岁后才明显增多
区域及人种
- 我国发病率与亚洲国家相近，低于欧美国家 - 我国慢淋少见，而欧美常见（占白血病25%）
- M4a:原始和早幼粒细胞为主，原幼单＞ 20% - M4b:原幼单细胞为主， :原始和早幼粒细胞＞20% - M4c:原始细胞既有髓系，又有单核系特征 - M4EO:粗大而圆的嗜酸颗粒及染色较深的嗜碱的细 胞，占5～30%NEC。 染色体核型：inv/del(16)(q22) CBFB-MYH11
M7(急性巨核细胞白血病）
Acute Megakaryoblastic Leukemia
骨髓中原始巨核细胞
≥30%，电镜下PPO + 免疫表型： CD41a + CD42 + CD61 +
ALL-L1
原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径≤12μm）为主
ALL-L2
原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径＞12μm）为主
M4Eo
t(15;17) (q22;q21)
Inv/del(16) (q22)
PML/RARa
CBFB/MYH11
CNS-L的实验室检查
脑脊液压力增高＞20cmH2O 白细胞数＞0.01 ×109/L
蛋白质＞450mg/L
糖定量减少 涂片中可找到白血病细胞（金标准）
诊断
症状和体症 BRT
急性白血病是造血干细胞恶性克隆性疾病，发病 时骨髓中异常的原始细胞(Blast)大量增殖并广泛 浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，使正常造血抑
制。
主要表现为肝脾和淋巴结肿大、贫血、出血、继
发感染和多种脏器受压迫或功能异常等。
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什么是白血病的Blast(原始
免疫表型： CD13+、CD33+、HLA-DR + 、CD14 +
染色体核型：11q23/MLL
M5a(急性单核细胞白血病)
M5b(急性单核细胞白血病)
M6(急性红白血病）
Acute Erythroleukemia
骨髓中幼红细胞≥50%， 非红系细胞中原粒（或 原始单+幼稚单核细胞） ≥30%。 免疫表型： glycophorin+
传染系单核细胞增多症（EB病毒感染） - 血中有异淋，但形态与原始细胞不同 - 血清中嗜异性抗体效价逐步上升 - 病程短，可自愈
巨幼细胞贫血
共同点： - BM中幼红细胞增多 特点：巨幼样变（幼核浆老） 鉴别点：
- 骨髓中原始细胞不增多
- 幼红细胞PAS反应常为阴性
AA & ITP
共同点： - 血象与白细胞不增多性白血病和非白血性 白血病可能混淆 鉴别点：
的机会较高。.家族性白血病时有报道。
遗传 因素
其它 因素
骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤最
后可能会进展至白血病。
病毒感染
电离辐射
化学物质 遗传因素 其他血液病
染色体畸变
机体免疫功能缺陷
白血病
恶性细胞增殖
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定义 Definition
MDS RAEB、RAEB-T
共同点：外周血中有原始和幼稚细胞，全 血细胞减少和染色体异常 鉴别点： - 两系以上病态造血
- 骨髓中原始细胞不到30%
某些感染引起的白细胞异常
类白血病反应
- 共同点：白细胞增高，可有幼稚细胞
- 鉴别点： • 原发病：重症感染的表现
• 白细胞一般低于50×109/L，幼稚细胞为中晚幼粒