围术期镇痛分类管理

基于激动μ受体的阿片类药物镇痛
潜在的临床顾虑
阿片受体主要类型及效应
受体 激动效应
μ
μ1：脊髓上镇痛，镇静，催乳素分泌 μ2：呼吸抑制，欣快，瘙痒，缩瞳，抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性
κ
脊髓镇痛，呼吸抑制，镇静，致幻觉
δ
脊髓镇痛，平滑肌效应，缩瞳，调控μ受体活性
σ
呼吸加快，心血管激动，致幻觉，瞳孔散大
围术期镇痛的分类管理
临床麻醉质量的评价
• 保障麻醉安全 • 减少术后并发症 • 加快手术麻醉患者的快速康复 • 关注患者术后近、远期转归（出院30天） • 关注降低医疗费用（高价值医疗） • Save more life/Save higher quality/Save more
resoreces/Satisify more patients
阿片类
• 各种给药方式均可以引起呼吸抑制 • 很多呼吸抑制不良反应甚至在护士
巡视后1小时之内出现 • 严重的呼吸抑制可以致命
Lee et al. Anesthesiology 2015;122
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有没有部分拮抗μ受体的阿片类镇痛药物？
κ家族新成员-纳布啡
作用机制Leabharlann Baidu
对κ受体完全激动，镇痛效果强，镇痛起效快、镇痛时间久。 对μ受体具有部分拮抗作用，呼吸抑制和成瘾发生率低。 对δ阿片受体活性极弱，不产生烦躁、焦虑感。
● 基于腔镜的微创外科手术
局麻药物浸润镇痛 成人0.5%~1%罗哌卡因2~3 ml/每个入口；儿童0.2%罗哌卡因2~3ml/每个入口 外科创伤应激下，血液中α糖蛋白水平显著上升，可与局麻药物结合降低局麻药物毒性反应
● 神经外科开颅手术
局麻药物浸润-0.2%~1%罗哌卡因10~20ml
● 开胸、开腹、四肢手术
短期
生理心理双重压力 影响睡眠 心血管反应 胃肠蠕动 呼吸功能受限 活动延迟，增加血栓
长期
影响康复与生活 急性痛诱发慢性痛 造成儿童心理异常
基于ERAS的围术期镇痛方案设计原则
● 有效的术后镇痛效果 运动痛评估>静息痛评估
● 镇痛相关不良反应发生率最低 ● 镇痛方案设计促进术后快速康复（ERAS） ● 应重视术前疼痛控制
合用硬膜外镇痛 单用阿片类 肠 梗 阻 时 间
与合用硬膜外麻醉相比，单用阿片类进行麻醉镇痛延长术后 肠梗阻恢复时间
Holte K, Kehlet H. Postpperative ileus: preventable event. Br J Surg 2000;87:1480
阿片类引起的呼吸抑制可以致命
徐建国. 疼痛药物治疗学, 2007:82.
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恶心呕吐是阿片类药物最常见胃肠道不良反应，影响患者术后康复
围术期单独应用阿片类药物 引发各系统不良反应
阿片类药物硬膜外给药
阿片类药物PCA泵给药
阿片类药物静注/肌注
80%
75.9
不良事件发生率(%)
60%
40%
20% 0%
1.9 1.8 2.4
23.4 14.7 17.5
有效的术后镇痛有助于改善患者生活质量，促进功能迅速恢复，提高患者满意度，缩 短住院时间，改善患者预后
术后镇痛不足普遍存在
Curr Med Res Opin. 2014 Jan;30(1):149-60. Anesth Analg. 2003 Aug;97(2):534-40. Anesthesiology. 1995 Nov;83(5):1090-4.
37.1
28.2 23
26.1 16.4 4.1
呼吸系统
瘙痒症
(呼吸抑制后果最严重 )
胃肠道 (恶心呕吐最常见)
尿潴留
33.9 17.7
中枢神经系统 (常见过度嗜睡)
Wheeler, M, et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80
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阿片类药物是引起术后肠梗阻的因素之一
Rosow C. Agonist-antagonist opioids : theory and clinical practice. Can J Anaesth, 36: 55-58, 1989.
纳布啡的结构
加拿大一项对5703例患者的调查显示 中度至重度疼痛的患者（术后24h）26.2%
加拿大一项对180例患者的调查显示 重度疼痛的患者（术后24h）31%~55% 重度疼痛的患者（术后7d） 20%~21%
McGrath B et al. Can J Anesth. 2004;51:886-91 Wall-Watson J et al. J Nurs Management. 2004;12:153-61
US Census Bureau. Statistical Abstract of the United States: 2000 (120th ed):131. Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83:1090-4. Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107.
老年骨折患者
多模式镇痛方案设计应考虑以下疼痛构成
● 外科切口痛控制 ● 内脏痛控制 ● 炎性痛控制
不同镇痛药物或镇痛方法组合实现术后疼痛的控制
手术类型，创伤程度，术后快速康复需求，患者特征加以设计
● 外科切口痛+炎性痛控制 ● 外科切口痛+内脏痛控制 ● 外科切口痛+内脏痛+炎性痛控制
一.控制外科切口痛
无疼痛 有疼痛 爆发痛
第一天（24h） 43.81% (2289/5405） 56.19% (2936/5405） 18.56% (1003/5405）
第二天（48h） 70.27% (3651/5376) 29.73% (1545/5376) 4.43% (238/5376)
佘守章, 等. 中国广东术后镇痛现状多中心调查报告. 2011.
开胸手术：PCEA，连续椎旁神经阻滞镇痛，局麻药肋间神经阻滞，连续皮下局麻药浸润镇痛，PCIA 开腹手术：PCEA，TAP，连续皮下局麻药物浸润镇痛，单次局麻药物浸润镇痛（疝修补术），PCIA 四肢手术：关节置换-病人自控连续外周神经阻滞镇痛，病人自控连续髂筋膜阻滞镇痛（髋关节置换），PCIA
非关节手术-局麻药物浸润镇痛，0.2-1%罗哌卡因10~20ml，PCIA