抗栓药物简介
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是水蛭素来源的水蛭肽-1，无需抗凝血酶，可抑 制血块连接凝血酶，不与血浆蛋白结合，可发挥 稳定的抗凝作用，也不引起血栓性血小板减少性 紫癜。
理想抗凝药的特点
口服 疗效可预测 治疗窗宽 固定剂量 无需监测 与食物、药物相互作用小
新型口服抗凝药
口服的Xa因子抑制剂 利伐沙班、阿哌沙班 口服的直接凝血酶抑制剂 达比加群酯
ຫໍສະໝຸດ Baidu
肝素/低分子肝素的局限性
肝素（静脉注射给药） 静脉注射给药使得长期应用和/或家庭应用变得不现 实 有发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）的风险 需要监测血小板计数 长期应用有导致骨质疏松的风险 低分子肝素 皮下注射给药 有发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）的风险 长期应用有导致骨质疏松的风险
0.4ml：4000U 3.8 0.6ml：6000U 0.2ml：5000U 1.9
0.5ml：2.5mg Xa因子拮抗剂 —
磺达肝葵钠的作用机理
间接的Xa因子拮抗剂 其抗血栓活性是抗凝血酶III介导的对因子Xa选择 性抑制的结果。而对因子Xa的中和作用打断了凝 血级联反应，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增 长。
Company LoCrgo
溶栓药物
第一代溶栓药物：尿激酶、链激酶 第二代溶栓药物：重组织型纤溶酶原激活剂（rtPA） 第三代溶栓药物：TNK-组织型纤溶酶原激活剂（ TNK-tPA）、瑞替普酶（r-PA）、那替普酶（nPA）
溶栓药物的应用
尿激酶应用于深静脉血栓 首剂4000U/kg，30min内推注（如 NS 50ml+尿激 酶25万U，静脉推注或溶栓导管注入） 维持剂量60万U～120万U，持续48～72h，必要时5 ～7d。监测血浆纤维蛋白原（FG）和凝血时间， FG＜1.0g/L停药，INR维持在2～3之间。 同时低分子肝素5000U q12h皮下注射，连续7天。
PGI2
预防和治疗动脉系统血栓 抗血小板+抗凝治疗
静脉血栓形成
管腔大，压力低，流速慢，剪切应力小，血小板不易聚集，但易 于触发、激活、启动内源性凝血系统，形成纤维蛋白血栓。
静 脉
TM
PGI2
预防和治疗静脉系统血栓 抗凝治疗为主
抗血小板药物
Company Logo
抗血小板药物的分类
一、血小板膜受体拮抗剂 血小板ADP受体拮抗剂：氯吡格雷、普拉格雷、 噻氯匹定、替格瑞洛、腺苷 胶原受体拮抗剂：GKWEWGGPK九肽 5-羟色胺受体拮抗剂：沙格雷酯 肾上腺素能受体拮抗剂：β受体拮抗剂
抗血小板药物的分类
四、纤维蛋白酶受体（Ⅱb/Ⅲa受体）拮抗剂（作用 最强的抗血小板药物） 非肽类：拉米非班、替罗非班 合成肽：依替巴肽 抗血小板单克隆抗体：阿昔单抗 五、其他 钙拮抗剂、硝酸类药物、维生素E、PFA拮抗剂等 。
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抗凝药物
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抗凝药物的分类
利伐沙班特殊情况下的应用
性别、年龄 (>18y)、体重
10 mg qd p.o 不用调整剂量。
肾损害
轻度 (CCr 50–80mL/min)或中度 (CCr 30–49mL/min)肾损害，不用调整剂量 严重(CCr15–29mL/min) 肾损害，和中度肾损害患者应慎用。 CCr < 15mL/min的患者不推荐使用。
华法林的作用机理
华法林是香豆素类抗凝剂，在体内有对抗维生素 K的作用。可以抑制维生素K参与的凝血因子II、 VII、IX、X在肝脏的合成。
VitK拮抗剂的局限性
药理学性质复杂 治疗窗窄—很难保持在治疗剂量范围内 与很多药物和食物之间存在相互作用 起效慢（需要数天达到有效剂量和数周达到稳定 剂量） 大出血和微小出血风险
XII 接触因子
Hageman factor
XIII 纤维蛋白稳定因子 Fibrin stabilizing factor
凝血机制—凝血瀑布
内源性凝血系统 （接触性血栓途径）
外源性凝血系统 （自身血栓途径）
XIIa XIa
VIIa - III
IXa
VIIIa Va
Xa
血小板 激活
IIa
纤维蛋白原 纤维蛋白
利伐沙班（Rivaroxaban拜瑞妥）主要参数
1. 分子量 2. 作用位点 3. 达到峰值所需时间
4. 半衰期
436 Xa因子 3h(2~4h)
5~13 h
5. 生物利用度 (%)
6. 代谢 7. 对凝血指标的影响 8. 剂量
80
1/3 肾脏(原形) 1/3 肾脏 (活性代谢产物) 1/3 胆汁 PT（）、APTT 10mg qd p.o
直接凝血酶抑制剂：阿加曲班
直接灭活凝血酶（因子IIa）的活性，对凝血酶产 生没有直接作用，其作用不依赖于抗凝血酶 不但灭活液相凝血酶，还能够灭活与纤维蛋白血 栓结合了的凝血酶 阻断凝血瀑布的正反馈，间接抑制凝血酶的产生 治疗剂量下对血小板功能无影响，不导致血小板 减少症
直接凝血酶抑制剂：比伐卢定
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降纤药物
蛇毒制剂 巴曲酶（南美矛头蝮蛇） 降纤酶（尖吻蝮蛇、长白山白眉蝮蛇） 纤溶酶（长白山白眉蝮蛇） 地龙制剂 蚓激酶
达比加群
110mg bid 若CrCl＜30ml/min （不能用于VTE） 禁用 150mg bid （非瓣膜病房颤， VTE）
20mg qd （VTE前21天 15mg bid） （非瓣膜病房颤， VTE） 0.75mg/kg静推 +1.75mg/kg/h静滴 4小时 （接受PCI的ACS 患者） 若CrCl为1549ml/min，给予 15mg 若CrCl＜15ml/min 禁用 若CrCl为3059ml/min，静滴减 至1.4mg/h 若CrCl＜30ml/min 禁用
普通肝素（UFH） 根据APTT调整 （ACS、PCI、 VTE） 低分子肝素 （LMWHs） 根据分子量和适应 症调整 （ACS、PCI、 VTE） 2.5mg qd （ACS、VTE）
磺达肝癸钠
若ACS患者CrCl为 20-50ml/min，可 考虑给予1.5mg qd， 若CrCl＜20ml/min 禁用
抗栓药物简介
作者：迷途小书童
血栓的形成 血栓形成的原因 血小板与凝血 凝血因子与凝血瀑布 抗栓药物分类 抗血小板药物 抗凝药物 溶栓药物 降纤药物
血栓的形成
凝血系统
抗凝血系统
动态平衡
打破动态平衡是导致血栓形成的原因
1.血液高凝状态
脱水，妊娠产后，手术后，高脂血症（或高脂饮食），
肾病综合征，吸烟及肿瘤等。
Company Logo
溶栓药物的应用
尿激酶应用于动脉血栓 肺动脉栓塞——2万U/kg，静滴2h。或者4400U/kg 10min内静脉推注，随后2200U/kg/h，维持静滴或 泵人12h。（内科学第八版） 急性下肢动脉血栓——经导管注入20～50万U，用 时20～45min，造影复查是否溶通，若未通可继续 置管3～7d，每日40～100万U，用时4h。（无统一 标准，文献报道各用量不一致）
对于年龄≧75岁的 患者，110mg bid 颅外大出血发生率 并不显著低于华法 林，150mg bid发 生率更高
不需根据年龄调整 剂量
利伐沙班
比伐卢定
Company Logo
几种常用药物
药物 获批的剂量及适应 根据肾功能减量 症 （EMA批准） 老年人的特殊考虑 或既往发生卒中者 可用于严重肾功能 损伤者（CrCl＜ 15ml/min） 若CrCl＜30ml/min 应减量（如bid减 为qd） 年龄≧75岁者由 1mg/kg bid减量至 0.75mg/kg；溶栓 者不能给予30mg静 推
普通肝素 低分子肝素 磺达肝葵钠 维生素K拮抗剂 Xa因子拮抗剂 IIa因子拮抗剂
常用肝素类药物的对比
名称 低分子肝素钠 （吉派林） 低分子肝素钙 （速碧林） 低分子肝素钙 （立迈青） 依诺肝素钠 （克赛） 达肝素钠 （法安明） 磺达肝癸钠 （安卓） 剂量 抗Xa／抗Ⅱa 生物利用度 — 89.6 92.1 91.0 85.0 剂型 水针剂 水针剂 粉针剂 水针剂 水针剂 水针剂 0.5ml：5000U ＞1.5 0.4ml：4100U 3.6 0.6ml：6150U 5000U 4.0
Plasma
III 组织凝血酶 Tissue thromboplastin IV Ca2+
Strart-power factor
XI 血浆凝血激酶前质(PTA) thromboplastin precursors
Plasma
V 前加速素
VII 前转变素
Proaccelerin
Proconvertin
血栓的类型
动脉系统血栓形成
高度依赖血小板
抗血小板+抗凝治疗
静脉系统血栓形成
对血小板依赖较低 抗凝治疗为主
心腔内血栓形成
对血小板依赖介于动静脉之间 高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗
动脉血栓形成
管腔小，压力高，流速快，剪切应力高，血小板易于聚集， 容易形成血小板血栓。
动 脉
TM
Company Logo
血小板激活与血栓形成
Company Logo
凝血因子
I 纤维蛋白原 Fibrinogen VIII 抗血友病因子（AHF) Antihemophilic factor
II
凝血酶原
Prothrombin
IX 血浆凝血激酶（PTC) thromboplastin
X 凝血酶原激酶原
氯吡格雷
替格瑞洛
90mg bid维持 （ACS）
Ⅱb/Ⅲa受体拮抗 剂
体重调整的静脉注 射+静滴，剂量根 据分子量而不同 （高危ACS）
药物 维生素K拮抗剂： 华法林
获批的剂量及适应 根据肾功能减量 症 （EMA批准） 根据INR调整剂量 （房颤、VTE、机 械瓣膜置入）
老年人的特殊考虑 或既往发生卒中者 老年人需密切监测
肝损害
肝病伴凝血障碍和临床相关性出血危险者禁用。 中度肝损害(Child Pugh B)的肝硬化患者，若无相关凝血障碍，可慎用。
其它肝病患者不需剂量调整。
不能合并用药
强的CYP3A4诱导剂：Rifampicin 唑类抗真菌药 ：除Fluconazole HIV-蛋白酶抑制剂
抗血小板药物的分类
二、影响花生四烯酸代谢的药物 环氧化酶抑制剂：阿司匹林、消炎痛、保泰松 TXA2合成酶抑制剂：奥扎格雷钠、咪唑类药物 血栓素A2（TXA2）受体拮抗剂：塞曲司特
抗血小板药物的分类
三、升高血小板内cAMP的药物 腺苷酸环化酶抑制剂：前列腺素E、PGI2（依前 列醇）、贝前列素钠 磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑（培达）、双嘧达 莫
几种常用药物
药物 阿司匹林 获批的剂量及适应 根据肾功能减量 症 （EMA批准） 75-100mg qd （血管事件的二级 预防） 75mg qd维持 （ACS、PCI） 老年人的特殊考虑 或既往发生卒中者 一级预防：未确定 获益＞风险 年龄≧75岁接受溶 栓的STEMI患者， 不推荐300mg负荷 剂量 患COPD/哮喘或严 重窦房结疾病慎 用，既往有脑出血 禁用 替罗非班：若CrCl ＜30ml/min，静滴 量减半 年龄≧70岁者慎用， 30天内有脑出血或 缺血性卒中者禁用 替罗非班，溶栓的 STEMI患者禁用
2.内皮细胞受损
静脉内膜炎症、动脉粥样硬化、风湿性疾病、感染性疾 病（细菌性心内膜炎）、心肌梗死等
3.血液动力学改变
长期制动、动脉瘤、心脏室壁瘤
生理性止血过程示意图
血管损伤
血管内皮下组织
血管收缩
5-HT TXA2
血小板激活 （粘附、聚集、释放）
凝血系统激活
血小板止血栓（初步止血）
纤维蛋白形成
血凝块形成（有效止血）
理想抗凝药的特点
口服 疗效可预测 治疗窗宽 固定剂量 无需监测 与食物、药物相互作用小
新型口服抗凝药
口服的Xa因子抑制剂 利伐沙班、阿哌沙班 口服的直接凝血酶抑制剂 达比加群酯
ຫໍສະໝຸດ Baidu
肝素/低分子肝素的局限性
肝素（静脉注射给药） 静脉注射给药使得长期应用和/或家庭应用变得不现 实 有发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）的风险 需要监测血小板计数 长期应用有导致骨质疏松的风险 低分子肝素 皮下注射给药 有发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）的风险 长期应用有导致骨质疏松的风险
0.4ml：4000U 3.8 0.6ml：6000U 0.2ml：5000U 1.9
0.5ml：2.5mg Xa因子拮抗剂 —
磺达肝葵钠的作用机理
间接的Xa因子拮抗剂 其抗血栓活性是抗凝血酶III介导的对因子Xa选择 性抑制的结果。而对因子Xa的中和作用打断了凝 血级联反应，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增 长。
Company LoCrgo
溶栓药物
第一代溶栓药物：尿激酶、链激酶 第二代溶栓药物：重组织型纤溶酶原激活剂（rtPA） 第三代溶栓药物：TNK-组织型纤溶酶原激活剂（ TNK-tPA）、瑞替普酶（r-PA）、那替普酶（nPA）
溶栓药物的应用
尿激酶应用于深静脉血栓 首剂4000U/kg，30min内推注（如 NS 50ml+尿激 酶25万U，静脉推注或溶栓导管注入） 维持剂量60万U～120万U，持续48～72h，必要时5 ～7d。监测血浆纤维蛋白原（FG）和凝血时间， FG＜1.0g/L停药，INR维持在2～3之间。 同时低分子肝素5000U q12h皮下注射，连续7天。
PGI2
预防和治疗动脉系统血栓 抗血小板+抗凝治疗
静脉血栓形成
管腔大，压力低，流速慢，剪切应力小，血小板不易聚集，但易 于触发、激活、启动内源性凝血系统，形成纤维蛋白血栓。
静 脉
TM
PGI2
预防和治疗静脉系统血栓 抗凝治疗为主
抗血小板药物
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抗血小板药物的分类
一、血小板膜受体拮抗剂 血小板ADP受体拮抗剂：氯吡格雷、普拉格雷、 噻氯匹定、替格瑞洛、腺苷 胶原受体拮抗剂：GKWEWGGPK九肽 5-羟色胺受体拮抗剂：沙格雷酯 肾上腺素能受体拮抗剂：β受体拮抗剂
抗血小板药物的分类
四、纤维蛋白酶受体（Ⅱb/Ⅲa受体）拮抗剂（作用 最强的抗血小板药物） 非肽类：拉米非班、替罗非班 合成肽：依替巴肽 抗血小板单克隆抗体：阿昔单抗 五、其他 钙拮抗剂、硝酸类药物、维生素E、PFA拮抗剂等 。
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抗凝药物
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抗凝药物的分类
利伐沙班特殊情况下的应用
性别、年龄 (>18y)、体重
10 mg qd p.o 不用调整剂量。
肾损害
轻度 (CCr 50–80mL/min)或中度 (CCr 30–49mL/min)肾损害，不用调整剂量 严重(CCr15–29mL/min) 肾损害，和中度肾损害患者应慎用。 CCr < 15mL/min的患者不推荐使用。
华法林的作用机理
华法林是香豆素类抗凝剂，在体内有对抗维生素 K的作用。可以抑制维生素K参与的凝血因子II、 VII、IX、X在肝脏的合成。
VitK拮抗剂的局限性
药理学性质复杂 治疗窗窄—很难保持在治疗剂量范围内 与很多药物和食物之间存在相互作用 起效慢（需要数天达到有效剂量和数周达到稳定 剂量） 大出血和微小出血风险
XII 接触因子
Hageman factor
XIII 纤维蛋白稳定因子 Fibrin stabilizing factor
凝血机制—凝血瀑布
内源性凝血系统 （接触性血栓途径）
外源性凝血系统 （自身血栓途径）
XIIa XIa
VIIa - III
IXa
VIIIa Va
Xa
血小板 激活
IIa
纤维蛋白原 纤维蛋白
利伐沙班（Rivaroxaban拜瑞妥）主要参数
1. 分子量 2. 作用位点 3. 达到峰值所需时间
4. 半衰期
436 Xa因子 3h(2~4h)
5~13 h
5. 生物利用度 (%)
6. 代谢 7. 对凝血指标的影响 8. 剂量
80
1/3 肾脏(原形) 1/3 肾脏 (活性代谢产物) 1/3 胆汁 PT（）、APTT 10mg qd p.o
直接凝血酶抑制剂：阿加曲班
直接灭活凝血酶（因子IIa）的活性，对凝血酶产 生没有直接作用，其作用不依赖于抗凝血酶 不但灭活液相凝血酶，还能够灭活与纤维蛋白血 栓结合了的凝血酶 阻断凝血瀑布的正反馈，间接抑制凝血酶的产生 治疗剂量下对血小板功能无影响，不导致血小板 减少症
直接凝血酶抑制剂：比伐卢定
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降纤药物
蛇毒制剂 巴曲酶（南美矛头蝮蛇） 降纤酶（尖吻蝮蛇、长白山白眉蝮蛇） 纤溶酶（长白山白眉蝮蛇） 地龙制剂 蚓激酶
达比加群
110mg bid 若CrCl＜30ml/min （不能用于VTE） 禁用 150mg bid （非瓣膜病房颤， VTE）
20mg qd （VTE前21天 15mg bid） （非瓣膜病房颤， VTE） 0.75mg/kg静推 +1.75mg/kg/h静滴 4小时 （接受PCI的ACS 患者） 若CrCl为1549ml/min，给予 15mg 若CrCl＜15ml/min 禁用 若CrCl为3059ml/min，静滴减 至1.4mg/h 若CrCl＜30ml/min 禁用
普通肝素（UFH） 根据APTT调整 （ACS、PCI、 VTE） 低分子肝素 （LMWHs） 根据分子量和适应 症调整 （ACS、PCI、 VTE） 2.5mg qd （ACS、VTE）
磺达肝癸钠
若ACS患者CrCl为 20-50ml/min，可 考虑给予1.5mg qd， 若CrCl＜20ml/min 禁用
抗栓药物简介
作者：迷途小书童
血栓的形成 血栓形成的原因 血小板与凝血 凝血因子与凝血瀑布 抗栓药物分类 抗血小板药物 抗凝药物 溶栓药物 降纤药物
血栓的形成
凝血系统
抗凝血系统
动态平衡
打破动态平衡是导致血栓形成的原因
1.血液高凝状态
脱水，妊娠产后，手术后，高脂血症（或高脂饮食），
肾病综合征，吸烟及肿瘤等。
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溶栓药物的应用
尿激酶应用于动脉血栓 肺动脉栓塞——2万U/kg，静滴2h。或者4400U/kg 10min内静脉推注，随后2200U/kg/h，维持静滴或 泵人12h。（内科学第八版） 急性下肢动脉血栓——经导管注入20～50万U，用 时20～45min，造影复查是否溶通，若未通可继续 置管3～7d，每日40～100万U，用时4h。（无统一 标准，文献报道各用量不一致）
对于年龄≧75岁的 患者，110mg bid 颅外大出血发生率 并不显著低于华法 林，150mg bid发 生率更高
不需根据年龄调整 剂量
利伐沙班
比伐卢定
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几种常用药物
药物 获批的剂量及适应 根据肾功能减量 症 （EMA批准） 老年人的特殊考虑 或既往发生卒中者 可用于严重肾功能 损伤者（CrCl＜ 15ml/min） 若CrCl＜30ml/min 应减量（如bid减 为qd） 年龄≧75岁者由 1mg/kg bid减量至 0.75mg/kg；溶栓 者不能给予30mg静 推
普通肝素 低分子肝素 磺达肝葵钠 维生素K拮抗剂 Xa因子拮抗剂 IIa因子拮抗剂
常用肝素类药物的对比
名称 低分子肝素钠 （吉派林） 低分子肝素钙 （速碧林） 低分子肝素钙 （立迈青） 依诺肝素钠 （克赛） 达肝素钠 （法安明） 磺达肝癸钠 （安卓） 剂量 抗Xa／抗Ⅱa 生物利用度 — 89.6 92.1 91.0 85.0 剂型 水针剂 水针剂 粉针剂 水针剂 水针剂 水针剂 0.5ml：5000U ＞1.5 0.4ml：4100U 3.6 0.6ml：6150U 5000U 4.0
Plasma
III 组织凝血酶 Tissue thromboplastin IV Ca2+
Strart-power factor
XI 血浆凝血激酶前质(PTA) thromboplastin precursors
Plasma
V 前加速素
VII 前转变素
Proaccelerin
Proconvertin
血栓的类型
动脉系统血栓形成
高度依赖血小板
抗血小板+抗凝治疗
静脉系统血栓形成
对血小板依赖较低 抗凝治疗为主
心腔内血栓形成
对血小板依赖介于动静脉之间 高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗
动脉血栓形成
管腔小，压力高，流速快，剪切应力高，血小板易于聚集， 容易形成血小板血栓。
动 脉
TM
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血小板激活与血栓形成
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凝血因子
I 纤维蛋白原 Fibrinogen VIII 抗血友病因子（AHF) Antihemophilic factor
II
凝血酶原
Prothrombin
IX 血浆凝血激酶（PTC) thromboplastin
X 凝血酶原激酶原
氯吡格雷
替格瑞洛
90mg bid维持 （ACS）
Ⅱb/Ⅲa受体拮抗 剂
体重调整的静脉注 射+静滴，剂量根 据分子量而不同 （高危ACS）
药物 维生素K拮抗剂： 华法林
获批的剂量及适应 根据肾功能减量 症 （EMA批准） 根据INR调整剂量 （房颤、VTE、机 械瓣膜置入）
老年人的特殊考虑 或既往发生卒中者 老年人需密切监测
肝损害
肝病伴凝血障碍和临床相关性出血危险者禁用。 中度肝损害(Child Pugh B)的肝硬化患者，若无相关凝血障碍，可慎用。
其它肝病患者不需剂量调整。
不能合并用药
强的CYP3A4诱导剂：Rifampicin 唑类抗真菌药 ：除Fluconazole HIV-蛋白酶抑制剂
抗血小板药物的分类
二、影响花生四烯酸代谢的药物 环氧化酶抑制剂：阿司匹林、消炎痛、保泰松 TXA2合成酶抑制剂：奥扎格雷钠、咪唑类药物 血栓素A2（TXA2）受体拮抗剂：塞曲司特
抗血小板药物的分类
三、升高血小板内cAMP的药物 腺苷酸环化酶抑制剂：前列腺素E、PGI2（依前 列醇）、贝前列素钠 磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑（培达）、双嘧达 莫
几种常用药物
药物 阿司匹林 获批的剂量及适应 根据肾功能减量 症 （EMA批准） 75-100mg qd （血管事件的二级 预防） 75mg qd维持 （ACS、PCI） 老年人的特殊考虑 或既往发生卒中者 一级预防：未确定 获益＞风险 年龄≧75岁接受溶 栓的STEMI患者， 不推荐300mg负荷 剂量 患COPD/哮喘或严 重窦房结疾病慎 用，既往有脑出血 禁用 替罗非班：若CrCl ＜30ml/min，静滴 量减半 年龄≧70岁者慎用， 30天内有脑出血或 缺血性卒中者禁用 替罗非班，溶栓的 STEMI患者禁用
2.内皮细胞受损
静脉内膜炎症、动脉粥样硬化、风湿性疾病、感染性疾 病（细菌性心内膜炎）、心肌梗死等
3.血液动力学改变
长期制动、动脉瘤、心脏室壁瘤
生理性止血过程示意图
血管损伤
血管内皮下组织
血管收缩
5-HT TXA2
血小板激活 （粘附、聚集、释放）
凝血系统激活
血小板止血栓（初步止血）
纤维蛋白形成
血凝块形成（有效止血）