脑深部电刺激治疗帕金森病相关问题

STN的电刺激可导致SNr和Gpi神经元持续
100s的抑制而GPe则兴奋。进一步的研究 提示对鼠STN的HF刺激抑制了STN对SNr和 Gpi的兴奋性输出。 鼠脑薄片STN研究提示钙依赖的钾内流可 能导致活化的输出性轴突末端GABA的释 放。

电刺激作用可能活化了抑制性输出，导致释放GABA作 用于神经元从而抑制神经元。已发现Gpi-DBS促进了 Gpi的GABA能输出。
术. 目前尚无有关理想手术时机的研究. 实验研究提示DBS可能有神经保护作用,但 没有临床资料证实,因此不能将神经保护 作为早期手术的理由.
实验研究提示STN-DBS有潜在减慢疾病进
展速度的能力,理论上STN-DBS减少黑质致 密带谷氨酸释放,从而减少过度兴奋STN对 黑质致密带的兴奋性神经毒作用.初步实 验结果提示在动物实验中STN手术对黑质 损伤的保护作用;但也有研究结果相反. DBS的神经保护作用尚无人类研究资料,因 此不能作为考虑手术时机的因素之一.

DBS疗效肯定、不肯定、无效的征候群 2 DBS疗效不肯定的症状
肌张力障碍性峰剂量异动 多巴无反应性吞咽障碍 多巴无反应性构音障碍 性问题 尿失禁、便秘 认知障碍
抑郁和精神失常
睡眠障碍
DBS疗效肯定、不肯定、无效的征候群 3 DBS无效的症状
多巴无反应性跌倒 体位性低血压 体温调节障碍 脂溢性皮炎 REM-相关的行为障碍 开期躯干症状(瑞典)

患者基底节及其皮层环路的完整性得以
保留，因而保留了未来接受进一步或更 先进治疗的可能。 DBS的可逆性、可调整性、副作用可逆等， 可根据患者情况调节电刺激的各种参数， 在疗效和副作用之间达到平衡。
Gpi-DBS可缓解对侧震颤、僵直、运动迟缓及左 旋多巴引起的运动障碍等，开期时间明显延长， 步态和平衡等“中轴”症状也有改善。 STN-DBS对有严重僵直及运动迟缓的病人能减 少“关”期时间、改善异动，改善包括步态障 碍的所有症状。 Vim-DBS对顽固的药物不能缓解的震颤有效， 对静止性震颤要由于运动性震颤，对强直的改 善有限，对运动不能几乎不起作用。
性欲亢进
左旋多巴或者多巴受体激动剂可导致部
分患者性欲亢进。DBS可降低上述药物的 剂量从而被认为是可以改善症状。 但有报道性欲亢进也可能是DBS的并发症 之一。
痴呆
痴呆通常被认为是DBS的禁忌症。DBS后
痴呆过程尚无研究报道，由于排除痴呆 的方法非常粗糙因此没有术前认知状态 的详细评估。由于多个针道要通过大脑 皮层加重认知障碍的恶化。 对照研究显示双侧的STN-DBS也不会产 生全面的认知水平下降，但可能对词语 流畅性有选择性影响
丘脑DBS刺激诱发的副作用包括感觉异常、
肌肉痉挛、肌张力障碍、头晕、构音障 碍、步态和平衡障碍、肢体共济失调失 调、本体感觉受损以及精细运动减少。
外科手术本身引起的并发症（血肿、偏
瘫）是最严重的。 植入装置引起的并发症（移位、折断和 感
适应症：德国协作组建议
拟治疗的症状必须是左旋多巴可以有效
机制
机制总体而言尚步清楚,可能的机制包括
下列几方面: 1.神经元去极化阻滞 2.神经网络联系被刺激电极外加的电活动 所中断 3.电刺激在神经网络中产生抑制性效应 4.改善相关皮层区域的脑血流量
机制
利用SPECT测定比较STN-DBS术前和术后6M的局 部脑血流量.在术前PD患者皮层(额叶运动前区、 顶叶和枕叶)血流灌注显著下降。 术后疗效好的患者脑血流恢复到正常水平而手 术疗效差的患者脑血流也没有改善。 DBS没有发现基底节和丘脑脑血流的减少，在 这一方面不支持DBS也产生“损毁灶样”效应。 推测DBS的良好疗效与皮层脑血流正常有关。
鼠脑薄片研究提示HF电刺激导致STN突
触传递效率的长期改变，HFS导致突触 可塑性是DBS治疗PD的潜在机制之一。
并发症
手术并发症 仪器本身的并发症 刺激导致的并发症
术后并发症
植入装置相关的并发症： 在术后任何时期都可能发生感染、皮肤糜烂、 电极折断、电极移位或植入装置故障，需要部 分装置甚至整个系统的取出和重新植入新的系 统 环境相关的并发症： 环境因素对植入装置的不良反应可导致并发症 的发生。牙科设备、脉冲射频治疗、其他磁性 设备意外关闭植入的的神经刺激器。

药物治疗无效的异动是DBS主要指征之一。
大多数有关研究表明在DBS后关期异动和 峰剂量异动可能消失。 药物治疗无效的PD震颤是DBS另一个明确 指征。
DBS疗效肯定、不肯定、无效的征候群 1DBS有疗效的症状
剂末少动和疗效减退 理想峰剂量后疗效早期减退 理想峰剂量但关期不可预料 Yo-Yo少动 多巴反应性冻结 关期异动 双相异动 舞蹈样峰剂量异动 典型的PD样震颤（甚至是药物治疗无效）
据初步统计大多数神经科医生表示如果
选择手术治疗PD则首选STN-DBS。 DBS费用昂贵,但初步的卫生经济学研究显 示可以提高生活质量减少抗PD 药物.
DBS的优势
DBS最初应用在已经接受了单侧丘脑损毁术以 避免双侧脑损毁灶导致的不良反应。因为双侧 损毁术可导致构音障碍、流涎、吞咽困难、平 衡障碍、认知障碍等危险显著增加。 DBS疗效显著而对脑内核团、神经传导通路不 造成损伤（不排除微损伤），因而避免了因损 伤临近靶点的重要结构而引起的功能缺损及永 久性并发症，这对于需要行双侧手术的患者尤 其重要。

刺激以及靶点相关的并发症
与刺激靶点及其邻近结构相关的并发症
可能是DBS最常遇到的问题。但不是全部 的这种副作用都是可以调节或者可逆的。 苍白球DBS刺激诱发的副作用：意识模糊、 抑郁、运动不能加重、诱发步态和语言 障碍。 STN-DBS刺激诱发的副作用包括异动症、 眼睑痉挛/眼睑张开困难、意识/记忆紊乱、 人格改变、情绪改变、认知改变、构音

最近一项多中心研究发现随访3M后STN和
Gpi的DBS分别能改善UPDRS评分49%、 37%；分别能提高没有异动的“开”期 274%和229%等。 STN和Gpi-DBS都可以减少“关”期。
停药/开机与服药状态比较UPDRS相似。 DBS的抗PD作用并不优于左旋多巴所能获
得的最好疗效，其改善功能障碍主要与 减少包括异动和“关”期等运动并发症 有关。 其优点在于可以限制左旋多巴剂量的同 时维持没有运动波动的疗效。 没有证据显示DBS对MSA、PSP等有治疗 价值。
在认定症状对药物治疗抵抗的 治疗步骤


异动症: 1多巴胺受体激动剂. 2分散型左旋多巴. 3金刚烷胺. 4ENTACAPONE 开/关波动 1 足够剂量的分散型左旋多巴. 2多巴受体激动剂. 3ENTACAPONE..
震颤
1多巴受体激动剂 2抗胆碱药物 3氯氮平
DBS理想的手术时机
目前大多数DBS在患者PD进展阶段进行手
研究发现STN-DBS抑制小脑高代谢,并且
部分恢复了边缘叶以及相关基底节投射 区的生理性的葡萄糖代谢 .这些资料显示 DBS对靶点的刺激作用,并且证实STN对 运动以及相关的边缘叶\小脑\基底节环路 的中枢作用.

STN-DBS关闭后可以观察到帕金森症状 的以一定顺序复发,数分钟内震颤迅速加 重,在半小时到一小时内运动迟缓和强直 逐渐缓慢加重,最后在3-4小时内躯干症状 加重.关机2小时后UPDRS评分减少了90%. 当开机后,所有的症状以相似的方式改善, 但速度要快,尤其时躯干症状.因此认为 STN-DBS可能以不同的机制对帕金森四 种症状产生作用.至少要关机3小时来评估
抑郁
术前详细评估患者精神疾病史。DBS后
可出现多种行为症状，包括抑郁、幻觉、 精神疾病、躁狂、自杀倾向等，可能出 现认知的改变，特别是已经有痴呆的患 者DBS后有进一步的认知水平下降 有许多报道STN-DBS对情绪\行为核其他 不良反应的高发生率. STN-DBS后生活质量的改善与开期运动 症状改善和抑郁症状改善密切相关.运动
脑深部电刺激治疗帕金森病 相关问题
概况
DBS被认为是上个世纪六十年代发现左旋
多巴之后治疗进展性PD最主要的进展. 1987年法国的Benabid首先报道应用DBS 刺激丘脑腹外侧核治疗PD,开启DBS治疗 PD的新纪元. DBS在美国PD外科治疗手术方式选择统计 中的比例从1996年的没有增加到2000年 的88%。
患者必须情绪稳定.活动性情绪或者精神
障碍是DBS的禁忌症. PD
与适应症相关的有争议的问题
左旋多巴诱发的精神障碍 性欲亢进 痴呆和认知障碍 抑郁症 年龄 药物治疗无效
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左旋多巴诱发的精神障碍
对于出现左旋多巴诱发精神症状的患者
常被建议做DBS。因为DBS，特别是STNDBS可以减少患者术后左旋多巴剂量从而 减轻该并发症。 但有少数报道提示DBS可能导致神志模糊、 抑郁或精神症状加重。
患者必须有严重和客观的功能 障碍
而立体定向手术仍有1-3%的并发症和死 亡发生率。因此拟行该手术的患者应该 有严重的功能障碍值得冒手术风险。 抑郁患者可能夸大症状。 总之尽管经过调整药物等努力患者仍然 有长期服用左旋多巴导致的严重运动并 发症。
DBS是改善生活质量的一种可选择的方法。
客观标准：1在关期运动症状的UPDRS评
年龄
几乎所有的DBS临床研究都设定了入组患
者的年龄上限. 对于年龄75岁以上、对左旋多巴敏感、 有严重的运动并发症、精神状态正常的 患者能否行DBS尚需要深入研究。
抗PD药物治疗无效是DBS禁忌症
上述原则被广泛认可，但抗PD药物治疗
失败可能有多种原因需要具体分析。 对于少动，左旋多巴的剂量必须足量， 其治疗反应可能持续时间很短（数分钟 到几个小时）。确定对左旋多巴无反应 的少动不支持PD的诊断
分减少30分。2至少单肢严重的异动症和 至少单肢显著的震颤。上述标准可能是 DBS适应症。
药物治疗无效的PD震颤
有些患者的震颤症状难以治疗，甚至这
些患者的无动可以用左旋多巴治疗，而 对于震颤无效。这些患者适合作DBS。
神经外科手术的危险
由于PD患者合并的其他神经系统疾病
（如脑萎缩、血管性白质病变等）和其 他疾病（如严重的冠心病、呼吸系统疾 病和凝血障碍）外科手术的风险增高， 需要高度重视。 患者必须耐受手术,但PD患者合并疾病造 成身体虚弱无法耐受.
增加刺激的频率能提高受刺激神经元靶结构的 反应。实验研究显示增加对兔脑干靶点的刺激 频率能强化翻转行为。 研究提示对丘脑和基底节的刺激达到100Hz以上 反应曲线变得平滑达到“平台期”。 临床研究也提示DBS对Vim、Gpi和STN等核团的 良好作用明显受频率影响，减轻异动症效应主 要发生在100Hz以上，低于80Hz对异动症无效。
去极化阻滞解释电刺激导致功能抑制。 HF的电刺激能导致神经元活动的抑制，
其机制可能由于细胞膜的超极化，由于 受刺激的区域不同可能机制也不同。

近期动物研究提示在有效的STN-DBS时 多巴胺能神经元的激动增加。对PD患者 的PET研究并没有证据显示在有效的 STN-DBS时纹状体多巴胺浓度增加.

机制


研究表明STNs和GPi的过度兴奋与PD的运动迟缓、僵直 和震颤密切相关. 由于DBS产生的效果与在同一靶点造成损毁灶的效果类 似,因此推测DBS对电刺激区产生抑制作用——高频率 DBS（100Hz以上）抑制或者破坏病理性输出机制。HF 的DBS能激发受刺激区域神经元输出，但高度的兴奋状 态破坏了病理状态下神经元和神经通路的“正常”功 能。
治疗。 患者必须有严重和客观的功能障碍。 药物治疗无效的PD震颤。 神经外科手术的危险和禁忌症。
拟治疗的症状必须是左旋多巴可以有效治疗的 最主要的适应症是患者对左旋多巴的敏感性。 只有在理想剂量的左旋多巴能改善的症状才能 对DBS有反应。 在术前需进行左旋多巴试验：停抗PD药物至少 12h，长效多巴胺受体激动剂停用至少3d，在 次日早晨服用至少1.5剂量的短效、可溶性左旋 多巴，当患者报告症状最好的开期时进行评分； 在开期最好状态除异动症之外的其他持续存在 的运动障碍不太可能对DBS有反应。