2型糖尿病的手术治疗

∙2型糖尿病有两个大的原因：

第一个是胰岛素抵抗，比如说吃一顿饭，我们一般人有30个胰岛素够用了，有胰岛素抵抗的病人80个都不够用，同样分泌的胰岛素，在胰岛素抵抗的病人中的作用就不够了，胰岛就拼命地超负荷释放胰岛素来降低血糖，时间长了，胰岛的工作负担太大了，就会产生死亡或功能衰竭，而引发糖尿病。

第二个是胰岛功能衰竭，胰岛的死亡太多了，胰岛的功能衰竭了，糖尿病也就发生了。

2型糖尿病根治术机理

胃转流手术（GBP）以后，食物不再经过上段空肠，由于这一段消化道不再受食物的刺激，这段消化道就是胃的远端——十二指肠；这段消化道的黏膜上有一种特殊的细胞，我们叫做K细胞，K细胞一经过食物刺激的时候，就分泌大量的细胞因子，这些因子叫胰岛素抵抗因子，它使胰岛素的作用减低，手术后使K细胞不再或是较少分泌胰岛素抵抗因子，人体的胰岛素抵抗现象就会慢慢的消退，那么2型糖尿病的一个病因就消除了。

还有一个原因，做完这个手术，食物较早的进入了中下消化道，肝分泌的胆汁和胰分泌的胰液通过各自的导管注入十二指肠腔后再通过十二指肠和空肠或回肠的吻合口进入空肠或回肠，其消化功能并没有多少改变，中下消化道黏膜上有一种特殊的L细胞，L细胞经过食物刺激的时候，就会分泌大量的细胞因子，这些细胞因子的提高就会直接产生降糖效果，同时他们还有一个特殊的作用，就是让胰岛死亡的速度减低，也就是说胰岛死的少了，还可以让胰岛增值起来，这样导致2型糖尿病的第二个病因也被去掉了。这些就是我们胃转流手术治疗2型糖尿病的基本原因。

∙什么是2型糖尿病根治术？

人们所称的2型糖尿病根治术又叫胃转流手术(GBP)即腹腔镜下胃转流术（LRYGBP）。胃转流手术的独特之处在于改变了食物的正常生理流向，手术通过阻断胃、切断空肠、胃肠吻合、肠肠吻合(十二指肠和空肠吻合)等步骤最终完成。手术原理见下图所示：

2型糖尿病患者在行2型糖尿病根治术前应做以下专项检查：

1、自身免疫性糖尿病抗体检测（LADA实验）

主要包括胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA）、谷氨酸脱羟酶抗体（GAD-Ab）、酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2Ab）。

检测意义：排除成年糖尿病患者中的1型糖尿病患者，有助于对筛选和确诊1型糖尿病患者和有1型糖尿病倾向的患者，以便更准确的判断是否适合采用2型糖尿病根治术。成年发病的糖尿病患者，自身抗体的检测可以预报其今后是否存在发生胰岛B－细胞功能衰竭的倾向。一项长达12年的研究发现，在成年发病的糖尿病患者，初诊时如果有2个以上自身抗体阳性，则有74％的患者5年后出现胰岛B－细胞功能衰竭（血清C-P 测不出），在12年中几乎所有初诊时2－3个抗体阳性患者均发生胰岛B －细胞功能衰竭；初诊时只有1个抗体阳性者，5年后有17％发生B－细胞功能衰竭，12年后达到80％。而在初诊时抗体阴性的患者，12年后没有1例发生完全胰岛B-细胞功能衰竭。

2、胰岛素内分泌功能评测

主要包括口服糖耐量试验、胰岛素释放试验、C-肽释放试验。可以选择其一。

口服糖耐量试验：正常人服用一定量葡萄糖后，血糖先升高，但经过一定时间后，人体即将葡萄糖合成糖原加以贮存，血糖即恢复到空腹水平。

如果服用一定量葡萄糖后，间隔一定时间测定血糖及尿糖，观察给糖前后

血糖浓度的变化，借以推知胰岛素分泌情况，这个测定即称为糖耐量试验。具体方法、结果判断和注意事项如下：

1）口服法：①试验前日晚餐后至试验当日晨禁食；②试验当日空腹取静脉血2毫升，立即送检；③葡萄糖100克（溶于200～300毫升水中）；

④服糖后半小时、1小时、2小时、3小时各抽静脉血2毫升，立即送检。最好在每次抽血同时留尿送检（测尿糖）。

2）静脉法：静注50%葡萄糖50毫升，按口服法留取标本送检。

3）结果判断：正常为给糖后1/2—1小时血糖浓度迅速上升，2小时后恢复至空腹水平，如果服糖后2小时未降至正常水平，且尿糖阳性，即为糖耐量减低。

4）注意事项：①试验前数日病人可进正常饮食，如病人进食量很少，在试验前3天，进食碳水化合物（即米、面食）不可少于250～300克；

②试验前停用胰岛素和肾上腺皮质激素；③试验当日应卧床休息，空腹采血，同时留尿标本。

胰岛素释放试验：是让患者口服葡萄糖或用馒头餐使血糖升高而刺激胰岛β-细胞分泌胰岛素，通过测定空腹及餐后1小时、2小时、3小时的血浆胰岛素水平，了解胰岛β-细胞的储备功能，从而有助于糖尿病的早期诊断、分型和指导治疗。

糖尿病患者的胰岛素释放试验曲线可分以下3种类型：

1）胰岛素分泌不足型：为试验曲线呈低水平状态，表示胰岛功能衰竭或遭到严重破坏，说明胰岛素分泌绝对不足，见于胰岛素依赖型糖尿病，需终身胰岛素治疗。

2）胰岛素分泌增多型：患者空腹胰岛素水平正常或高于正常，刺激后曲线上升迟缓，高峰在2小时或3小时，多数在2小时达到高峰，其峰值明显高于正常值，提示胰岛素分泌相对不足，多见于非胰岛素依赖型肥胖者。该型患者经严格控制饮食、增加运动、减轻体重或服用降血糖药物，常可获得良好控制。但一般肥胖糖尿病患者因自身毅力不强，控制都不是很理想。

3）胰岛素释放障碍型：空腹胰岛素水平略低于正常或稍高，刺激后呈迟缓反应，峰值低于正常。多见于成年起病，体型消瘦或正常的糖尿病患者。

C肽释放试验：C肽是胰岛β细胞的分泌产物，它与胰岛素有一个共同的前体——胰岛素原。一个分子的胰岛素原在特殊的作用下，裂解成一个分子的胰岛素和一个分子的C肽，因此在理论上C肽和胰岛素是等同分泌的，但C肽不被肝脏破坏，半衰期较胰岛素明显为长，C肽与胰岛素之

间有相当稳定的比例关系，且不受胰岛素抗体的干扰，注射的外源性胰岛素又不含C肽，所以测定血中C肽水平，可以反应内生胰岛素的水平，又可了解β细胞的功能。故测定C肽水平更能准确反应β细胞合成与释放胰岛素功能。

临床意义是：

1）测定C肽，有助于糖尿病的临床分型，有助于了解患者的胰岛功能。

2）因为C肽不受胰岛素抗体干扰，对接受胰岛素治疗的患者，可直接测定C肽浓度，以判定患者的胰岛β细胞功能。

3）可鉴别低血糖的原因。若C肽超过正常水平，可认为是胰岛素分泌过多所致，如C肽低于正常，则为其它原因所致。

4）C肽测定有助于胰岛细胞瘤的诊断及判断胰岛素瘤手术效果，胰岛素瘤血中C肽水平偏高，若手术后血中C肽水平仍高，说明有残留的瘤组织，若随访中C肽水平不断上升，揭示肿瘤有复发或转移的可能。