腹腔镜手术治疗肝胆胰脾外科疾病的进展

腹腔镜手术治疗肝胆胰脾外科疾病的进展

腹腔镜手术经过十几年的努力，现临床上多个学科、多个领域已广泛使用。即使目前尚不能完全取替传统常规术，但临床上已广泛应用。

标签：腹腔镜；肝胆胰脾外科；治疗进展

腹腔镜在很多肝胆胰脾疾病上应用进展缓慢，是由于这些器官的具有特殊生理、病理及解剖等特点[1]。1987年法国里昂首次完成腹腔镜胆囊切除术（LC），成为世界最关注的问题之一[2]。其具有疗效显著、创伤小、痛苦小、术后出血少、恢复迅速、疤痕小等优点，故已被医学界广泛接受与开展[3]。1991年2月我国完成了首例腹腔镜胆囊切除术，主治医师为荀祖[4]。近些年，腹腔镜手术技术已趋向成熟，腹腔器械也在不断完善。肝胆胰脾外科术逐步开展并扩展腹腔镜术，并取得了较好的成果[5]。现笔者将腹腔镜手术治疗肝胆胰脾外科疾病进行如下综述。

1肝脏

主要用于肝脏病灶的活检，用来诊断特殊结节、可疑的肝外伤，也有肝囊肿切除、肝囊肿开窗引流、装泵化疗、肝脏肿瘤酒精注射、肝包虫囊肿摘除及边缘性肿瘤相关报道。1991年，Reich等顺利完成世界首例腹腔镜肝脏切除术（LH）。随着科技的日益成熟化，LH由仅可实施的肝缘、浅表病变的肝局部切除术逐渐扩大为肝切除术。Lesurtel [6]等结合国内外文献对LH行安全性评估，证实LH 其安全性高、创伤小、出血量明显少于传统开腹术、恢复快等优点。LH常用适应证标准包括：肝脏的边缘浅表肿瘤；肝功能Child分级>B级，且未发生心、肾等脏器器质性病变，残留肝组织对患者的日常生理需求未造成严重影响；肿瘤直径<5 cm。腹腔镜除应用于LH外，还用于肝脏外科的完全切除囊肿术、肝脏肿瘤射频消融术（RFA）、肝动脉灌注泵放置术（LHAIP）。近年来，随着影响技术的发展，肝脏外伤的诊断水平也有显著提升，但病情复杂时治疗仍有一定局限性，特别是当诊断为肝脏外伤带给医生很大苦恼时，腹腔镜术为其提供了新型诊疗途径。段慧龙[7]等采用腹腔镜下处理外伤性肝破裂患者，在腹腔镜下吸引腹腔积血，准确判断肝破裂位置、深度、是否出现合并伤等，然后行电凝、钳夹、缝扎及ABC，结果22例修补成功，3例中转开腹术，术后无死亡患者，对肝肾功能无严重损伤，无胆瘘、合并症等发生，证实腹腔镜下修补可行。腹腔镜既能清晰观察腹腔出血速度、出血量，又能了解腹腔内是否发生合并其他脏器损伤[8]。即使腹腔镜在肝脏外科手术得到了很多国内外医学者的认可，但肝脏血管丰富，腹腔镜下不易控制出血、深部肿瘤的发现于切除、肿瘤的残留与种植及抑制肝门血流等情况，仍然具有一定局限性，相关问题有待学者进一步研讨、证实[9]。

2胆囊

LC在外科中很早就已应用，起初缺陷与禁忌症较多，但随着LC器械与手

术经验的不断积累与完善，适应证范围逐渐扩大。目前，胆囊良性疾病实施LC，已被公认为金标准，李波[10]等资料显示，我国至2003年12月LC患者大约已超50w例，是一項非常成熟的常用微创技术。近些年有学者报道显示，早期胆囊癌患者采用腹腔镜治疗可获得良好的结果[11]。同时腹腔镜胆总管切开取石术成功案例也随之增多，并渐渐取替传统开腹术。顾永芳[12]等分别采用两种方法进行取石，并对疗效进行比较，结果显示，治疗组术中出血量（21.5±12.1）mL、肠蠕动恢复时间（42.3±3.8）h、住院时间（4.6±2.3）d，无1例并发症，对照组分别为（83.6±21.7）mL、（73.4±8.9）h、（10.1±2.5）d、4例（9.8%），各项比较均有统计学意义（P＜0.05）。钟晓峰[13]报道证实腹腔镜与传统开腹胆囊切除手术相比，前者具有术中出血少、疤痕轻微、术后恢复迅速、缩短住院时间、减少住院费用等优点。但LC易发生胆道损伤并发症，一旦发生胆道损伤，若未及时正确处理，会加大胆管炎、胆汁性肝硬化、肝功能衰竭的发生率，严重者可能死亡。故医生应加大LC中并发胆道损伤的重视度，在离断胆囊管前使胆囊管、肝总管、胆总管得到充分暴露，必要时可采取胆道造影检查，尽早发现是否发生胆管损伤，降低术后并发症发生率。大量资料显示，严格把控手术适应症与禁忌症，此手术就能保持Oddi.S括约肌的完整性，又可避免开腹术带来的巨大伤害，加之T管引流是治疗术后残留结石的微创新通道，故逐步被医生、患者所接受。

3胰脏

胰腺具有特殊的解剖位置，位于上腹部深处，其周围大血管丰富，腹腔镜手术易造成大血管破裂而导致出血，具有一定的手术难度。且腹腔镜胰腺手术操作者应具备很丰富的临床开腹胰腺手术经验，而临床上胰腺疾病患者较少，多数医疗单位胰腺手术<20例/a[14]。故腹腔镜胰腺外科手术的发展相对肝脏、胆囊来说较缓慢。胰腺疾病的手术方式有胰十二指肠切除术、肿瘤摘除术等。近些年，胰腺手术的病例逐渐增多，加上外科手术的发展，腹腔镜在胰腺临床上应用的广泛性有所提高[15]。2002年北京协和医院成功完成我国首例腹腔镜胰腺远端切除术，为腹腔镜在胰腺外科手术打开了新途径。腹腔镜起初在胰腺外科胰腺癌腹腔探查与肿瘤分期中有一定价值，后来逐渐于胰腺癌晚期姑息性治疗中应用。黄兆贤[16]将18例晚期胰腺癌患者作为实验组，采用姑息性手术治疗。在腹腔镜下游离扩张胆总管或肝总管、显露胆囊，切除或保留胆囊，远端缝合，近端行侧段吻合术，切开胃结肠韧带、游离胰尾并将其切除3～6 cm。2个月、6个月、12个月的生存率依次为88.9%、77.8%、16.7%。Akihiro [17]等对腹腔镜胰腺外科手术的适应症与手术结果进行总结。腹腔镜主要应用于胰岛细胞瘤的剔除，胰腺囊肿内外引流、急、慢性胰腺炎、胰腺切除、胰十二指肠切除等、胰腺癌探查与分期、胰头癌姑息手术。但目前腹腔镜胰腺手术仍处在初级阶段，与其他疾病的腹腔镜手术相比，发展较缓慢。主要存在问题包括腹腔镜下胰腺解剖、游离、显露、创面缝合、重建等操作技术不熟练，术后胰漏的防治，重症胰腺炎及胰腺恶性肿瘤的临床疗效判定等，上述问题有待进一步研究、发展，相信不久就能提升腹腔镜胰腺外科术的技术水平。4脾脏

脾脏是人体内最重要的免疫器官，具有血液过滤、造血、储蓄功能。随着腹腔镜手术适应证禁忌症的改善及技术的提高，脾脏外科手术中也逐渐广泛采用腹腔镜治疗，如脾切除术、脾修补术、脾移植术、脾囊肿开窗术等。符合适应证的