改良颞顶部直切口颞下颅中窝底入路切除岩斜区和脑干病变_汤劼

经颞下颅中窝底入路广泛应用于处理颅底病 变 。 ［１-５］ 对 经 颞 下 颅 中 窝 底 入 路 的 颅 底 手 术 ，常 用 切 口为位于颞顶枕区域的耳周马蹄形切口 。 ［１，４］ 对显露 同 样 的 骨 窗 空 间 ，北 京 天 坛 医 院 神 经 外 科 ２０１０ 年 ３-１２ 月对 ３６ 例传统颞顶枕马蹄形入路的病例改用 颞顶直切口进行操作，减少开颅损伤，缩短开关颅 时间。为探讨这一切口改变的安全性和有效性，我 们进行了如下的研究。
症 。 结果 病变全切除 ２９ 例，近全切除 ７ 例。面神 经 额 支 功 能 保 存 ３４ 例 （９４．４％）。术 后 随 访 ９~２４ 个 月 ，颞 肌 无 明 显 萎 缩 ，外 形
美观效果良好。１ 例病人因术后脑内血肿急诊手术清除，恢复良好。无手术死亡 。 结论 在安全和有效性方面 ，颞顶部直切口可
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中国微侵袭神经外科杂志 ２０１３ 年 ０８ 月 ２０ 日 第 １８ 卷 第 ８ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍｉｎｉｍ Ｉｎｖａｓｉｖｅ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ， ＶＯＬ．１８， ＮＯ．８， Ａｕｇｕｓｔ ２０， ２０１３
膜下操作：首先辨认弓状隆起，沿垂直中线方向Leabharlann Baidu 凝小脑幕并切开。之后的操作基本同颞下入路。⑤关 颅：同常规开颅术操作。
颧弓根部
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图 1 改良颞顶部直切口颞下颅中窝底入路 1A 皮 肤 直 切 口 和 马 蹄 形 切 口 对 应 的 骨 窗 示 意 图 1B 皮 肤 切 口 1C 骨 窗 ，其 前 缘 达到颧弓根部，下缘达到中颅底水平 1D 显露到面听神经水平 图 2 岩前脑膜瘤 ＭＲＩ 2A、2B 术前 2C、2D 术后
３讨论
对于颞下颅中窝底入路，国外经典入路为耳前 垂 直 颧 弓 中 点 的 直 切 口 ，上 方 达 到 颞 上 线 水 平 。 ［２-５］ 而国内采用包绕耳郭的马蹄形切口 。 ［１，４］ 耳前垂直颧 弓的直切口与面神经分支毗邻，在显露过程中易造 成面神经额支损伤而出现额纹消失。此外，由于切 口偏前方，其形成的骨窗多为外耳道前方，占切口 ２／３ 。 ［２-６］ 这 使 得 耳 前 切 口 骨 窗 较 马 蹄 形 切 口 骨 窗 前 移，不仅增加显露岩斜区和脑干病变的操作距离， 而且增加岩骨嵴对颅后窝病变的阻挡。对熟悉颞顶 马蹄形骨窗进行颞下入路操作的医生来说，采用耳 前垂直颧弓中点的直切口有些陌生。而改良颞顶斜
中国微侵袭神经外科杂志 ２０１３ 年 ０８ 月 ２０ 日 第 １８ 卷 第 ８ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍｉｎｉｍ Ｉｎｖａｓｉｖｅ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ， ＶＯＬ．１８， ＮＯ．８， Ａｕｇｕｓｔ ２０， ２０１３
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·临床研究·
改良颞顶部直切口颞下颅中窝底入路切除 岩斜区和脑干病变
汤 劼， 张俊廷， 吴 震， 张力伟， 周大彪， 肖新如， 耿素民
中国微侵袭神经外科杂志 ２０１３ 年 ０８ 月 ２０ 日 第 １８ 卷 第 ８ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍｉｎｉｍ Ｉｎｖａｓｉｖｅ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ， ＶＯＬ．１８， ＮＯ．８， Ａｕｇｕｓｔ ２０， ２０１３
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支，本研究采用的直切口沿颞浅动脉的顶支方向 延续，减少损伤颞浅 动 脉 分 支 的 机 会［６-７］。③支 配 额 纹的面神经额支损伤明显减少。面神经主干在耳 屏 前 １．５ ｃｍ 处 腮 腺 表 层 深 浅 筋 膜 间 一 般 分 成 ５ 支，其中颞支再发出 支 配 额 纹 的 额 支 。 ［６-７］ 改 良 斜 行 直切口远离额支，从而减少损伤。④与传统马蹄形 切口比较，直切口硬膜下术区的操作区域基本一 致，术者在硬膜下操作时的空间方向感基本一致， 无明显影响，易于掌握。⑤直切口下骨窗范围小于 传统马蹄形切口，减少脑组织暴露，在一定程度上 保 护 脑 组 织 。⑥由 于 减 少 切 口 及 后 续 分 离 等 操 作 ， 缩短手术操作时间，减少麻醉药物用量，减少缝线 使 用 ，降 低 医 疗 支 出 。⑦对 于 想 保 留 头 发 的 病 人 ， 可仅 去 除 直 切 口 两 侧 ２ ｃｍ 内 的 头 发 ，明 显 少 于 马 蹄形切口的剃发范围，从而可尽可能满足病人对 美观的需要 （图 ２）。
１ 对象与方法
１．１ 临床资料 男 １５ 例，女 ２１ 例；年龄 ２１~７０ 岁， 平均 ３７．５ 岁。脑膜瘤 １１ 例，三叉神经鞘瘤 １３ 例，胆 脂瘤 ２ 例，脑干海绵状血管瘤 ６ 例，脊索瘤 ４ 例。肿
基金项目： 卫生 部 公 益 性 行 业 科 研 专 项 （ 编 号 ：２００９０２００４-１３）； 北 京市首都医学发展基金项目资助 （编号：２００９-１０４０） 作者单位： １０００５０ 首都医科大学附属北京天坛医院神经外科
【摘要】 目的 研究改良颞顶部直切口颞下颅中窝底入路对切除岩斜区和脑干病变的有效性和安全性。 方法 回顾性分析
３６ 例 采 用 颞 顶 部 直 切 口 替 代 马 蹄 形 切 口 的 颞 下 入 路 的 病 例 资 料 ，记 录 开 关 颅 时 间 ，病 变 的 病 理 类 型 和 切 除 程 度 ，术 后 并 发
例），近全切除 ７ 例 （图 ２）。病人随访 ９~２４ 个月，其 中 １ 例 脊 索 瘤 病 人 术 后 １８ 个 月 复 发 ，再 次 行 手 术 切除，其余病例无复发 （ＫＰＳ ≥８０）。改良直切口对 术中病变的显露和手术操作无干扰，基本与传统的 马蹄形切口相同。
在并发症方面，３４ 例 （９４．４％） 面神经额支功能 无明显影响，额纹正常，颞肌萎缩不明显 ；２ 例 （５．６％ ） 额 支 受 损 ， 额 纹 变 浅 。１ 例 老 年 病 人 （７０ 岁），因 颞 底 引 流 静 脉 损 伤 ，术 后 出 现 急 性 颞 叶 血 肿，急诊行去骨片减压术，术后病人恢复良好 （术后 １ 年 ＫＰＳ ８０）。无伤口愈合不良、脑脊液漏和死亡。
Ｔａｎｇ Ｊｉｅ， Ｚｈａｎｇ Ｊｕｎｔｉｎｇ， Ｗｕ Ｚｈｅｎ， Ｚｈａｎｇ Ｌｉｗｅｉ， Ｚｈｏｕ Ｄａｂｉａｏ， Ｘｉａｏ Ｘｉｎｒｕ， Ｇｅｎｇ Ｓｕｍｉｎ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ， Ｂｅｉｊｉｎｇ Ｔｉａｎｔａｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｃａｐｉｔａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００５０， Ｃｈｉｎａ
行直切口，既保持了原马蹄形切口的骨窗范围，利 于掌握，同时亦减少对切口皮肤、肌肉、血管和神经 等结构的损伤。
颞顶直切口较传统马蹄形切口的优势如下： ①皮肤和肌肉切开距离短，对皮肤和肌肉损伤减 轻。理论上说，暴露同样的 ４ ｃｍ × ４ ｃｍ 的 范 围 ，马 蹄形皮肤切口长度是 １２ ｃｍ，而直切口长度是 ８ ｃｍ， 皮肤、肌肉切开范围减少，损伤减轻。实际情况下， 由于颅骨对头皮的牵拉限制，头皮切口长度稍大 于 ８ ｃｍ。此 外 ，由 于 沿 着 肌 肉 纤 维 方 向 切 开 颞 肌 ， 一定程度上减少了对颞肌的损伤，减轻术后颞肌 萎 缩 的 发 生［５］。②颞 浅 动 脉 分 为 前 方 额 支 和 后 方 顶
２结果
皮肤直切口平均 长 度 ９．５ ｃｍ （９~１２ ｃｍ），开 颅 时间从 切 开 皮 肤 到 开 始 颅 骨 钻 孔 为 １０~１５ ｍｉｎ，平 均 １２．３ ｍｉｎ；关颅时间从缝合肌肉到皮肤缝合结束 为 １５~２０ ｍｉｎ，平均 １７．５ ｍｉｎ，缩短了马蹄形切口的 开关颅时间。
肿瘤全切除 ２９ 例 （脑膜瘤 Ｓｉｍｐｓｏｎ Ⅰ~Ⅱ级 ８
替代传统马蹄形切口进行颞下颅中窝底入路切除脑干和岩斜区病变。这一改良可减少对皮肤、肌肉、血管和神经的损伤。
【关键词】 脑干； 颞下入路； 颅中窝底入路； 岩斜区
中图分类号： Ｒ６５１．１５
文献标志码： Ａ
doi： １０．１１８５０／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９-１２２Ｘ．２０１３．０８．００３
Modified subtemporal middle fossa approach for the brainstem or petroclival region lesions
Abstract: Objective Ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｅｆｆｉｃａｃｙ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｍｏｄｉｆｉｅｄ ｌｉｎｅａｒ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｔｅｍｐｏｒｏ－ｐａｒｉｅｔａｌ ｒｅｇｉｏｎ ａｎｄ ｓｕｂｔｅｍｐｏｒａｌ ｍｉｄｄｌｅ ｃｒａｎｉａｌ ｆｏｓｓａ ａｐｐｒｏａｃｈ ｆｏｒ ｒｅｍｏｖａｌ ｏｆ ｔｈｅ ｌｅｓｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｂｒａｉｎｓｔｅｍ ｏｒ ｐｅｔｒｏｃｌｉｖａｌ ｒｅｇｉｏｎｓ． Methods Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ ３６ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｌｅｓｉｏｎｓ ｖｉａ ｓｕｂｔｅｍｐｏｒａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ． Ｔｈｅ ｌｉｎｅａｒ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｒｅｐｌａｃｅｄ ｔｈｅ ｈｏｒｓｅｓｈｏｅ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｃｒａｎｉｏｔｏｍｙ ｖｉａ ｓｕｂｔｅｍｐｏｒａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ． Ｔｈｅ ｔｉｍｅ ｆｏｒ ｏｐｅｎｉｎｇ ａｎｄ ｃｌｏｓｉｎｇ， ｔｈｅ ｔｕｍｏｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｅｘｔｅｎｔ， ｐａｔｈｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｌｏｃａｔｉｏｎ， ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｗｅｒｅ ｒｅｃｏｒｄｅｄ． Results Ｃｏｍｐｌｅｔｅ ｌｅｓｉｏｎ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｗａｓ ａｃｈｉｅｖｅｄ ｉｎ ２９ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｎｄ ｓｕｂｔｏｔａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ７． Ｔｈｅ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｆｒｏｎｔａｌ ｂｒａｎｃｈ ｏｆ ｔｈｅ ｆａｃｉａｌ ｎｅｒｖｅ ｗａｓ ｐｒｅｓｅｒｖｅｄ ｉｎ ３４ （９４．４％） ｐａｔｉｅｎｔｓ． Ｔｈｅ ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ ｆｒｏｍ ９ ｔｏ ２４ ｍｏｎｔｈｓ ｒｅｖｅａｌｅｄ ｇｏｏｄ ｃｏｓｍｅｔｉｃ ｒｅｓｕｌｔｓ ａｎｄ ｎｏ ｏｂｖｉｏｕｓ ｔｅｍｐｏｒａｌ ｍｕｓｃｌｅ ａｔｒｏｐｈｙ． Ｏｎｌｙ １ ｐａｔｉｅｎｔ ｒｅｑｕｉｒｅｄ ｅｍｅｒｇｅｎｔ ｈｅｍａｔｏｍａ ｅｖａｃｕａｔｉｏｎ， ｗｈｏ ｒｅｃｏｖｅｒｅｄ ｗｅｌｌ． Ｎｏ ｄｅａｔｈ ｏｃｃｕｒｒｅｄ． Conclusions Ｗｉｔｈ ｇｏｏｄ ｓａｆｅｔｙ ａｎｄ ｅｆｆｉｃａｃｙ， ｌｉｎｅａｒ ｓｋｉｎ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｔｅｍｐｏｒｏ－ｐａｒｉｅｔａｌ ｒｅｇｉｏｎ ｃｏｕｌｄ ｒｅｐｌａｃｅ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｈｏｒｓｅｓｈｏｅ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｉｎ ｓｕｂｔｅｍｐｏｒａｌ ｍｉｄｄｌｅ ｃｒａｎｉａｌ ｆｏｓｓａ ａｐｐｒｏａｃｈ ｆｏｒ ｂｒａｉｎｓｔｅｍ ａｎｄ ｐｅｔｒｏｃｌｉｖａｌ ｒｅｇｉｏｎ ｌｅｓｉｏｎｓ． Ｔｈｉｓ ｍｏｄｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｃａｎ ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｔｒａｕｍａ ｔｏ ｔｈｅ ｓｋｉｎ， ｍｕｓｃｌｅ， ｖａｓｃｕｌａｒ ａｎｄ ｎｅｕｒａｌ ｓｔｒｕｃｔｕｒｅｓ， ｔｈｕｓ ｌｅａｄｉｎｇ ｔｏ ａ ｇｏｏｄ ｃｏｓｍｅｔｉｃ ｒｅｓｕｌｔ． Key words: ｂｒａｉｎ ｓｔｅｍ； ｓｕｂｔｅｍｐｏｒａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ； ｍｉｄｄｌｅ ｆｏｓｓａ ａｐｐｒｏａｃｈ； ｐｅｔｒｏｃｌｉｖａｌ ｒｅｇｉｏｎ
瘤最大径 １．３~５．５ ｃｍ，平均 ２．８ ｃｍ。术中磨除岩骨尖 的骨 质 （Ｋａｗａｓｅ 三 角 ），进 一 步 增 加 对 颅 后 窝 斜 坡 区域的显露，下界可到达面神经水平。颞顶直切口 的应用指征与马蹄形切口相同，即病变下界不低于 内听道水平，外界不超过内听道。 １．２ 开关颅操作如下 ①体位：一般采用侧卧位或 仰卧头侧位。头部矢状面和地面水平面的角度约 ０~ ５°。②皮肤和肌肉切口 （图 １）：切口为颧弓根部向后 上方达顶结节处，即马蹄形切口的对角线，长度约 １０ ｃｍ。将皮肤和肌肉稍分离后，即可沿皮肤切口方 向切开肌肉。牵开器牵开切口的张力对切口有止血 作用，一般不需要头皮夹子或烧灼止血。③骨窗与 显露 （图 １）：在外耳道垂直上方颧弓根部延长线上 约 ８ ｍｍ 处钻孔。铣刀取下骨瓣，分离时注意避免损 伤横窦、乙状窦交汇处。骨窗后方不宜低于星点，骨 窗下缘平中颅底水平。外耳道投影在骨窗中间。④硬