健康管理师之健康保险与健康管理

健康管理师之健康保险与健康管理
1.健康保险的概念
以人的身体健康为目标，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或
因疾病或意外失能所致收入损失的保险，同时健康保险还包括因年老、疾病、或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。

保险责任是最重要的部分，直接关系到最终保险产品的质量
2.商业健康保险的概念
是在被保险人自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保险保障形
式。

健康保险分为：疾病保险、医疗保险、失能收入保险、护理保险。

3.医疗保险的概念
是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件，为保险人接受诊疗期
间的医疗费用支出提供保障的保险。

4.医疗保险的特点
（1）医疗保险的保险金的给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支
出作为依据，与疾病诊断不直接相关按照；
（2）医疗保险产品具有不同的分类方法。

按照保险金的给付性质：费
用补偿型医疗保险、定额给付型医疗保险按保障责任范畴：基本医疗保险、补充型医疗保险；
（3）医疗保险风险因素多，经营管理复杂。

5.健康风险的定义及分类
风险是指某种损失发生的不确定性。

健康风险是世间存在的若干风险
中直接作用于人的身体、影响人的健康的一种风险。

被保险人的健康风险可以归为三类：
①一旦必须去医院就医，可能产生巨额医疗费用而无力承受的风险；
②工作能力的丧失或降低，不能从事任何工作，或者必须改变工作，
从而带来收入损失并可能导致健康状况恶化的风险；
③生活不能自理，可能导致无法承受高额护理费用而使健康状况恶化
的风险。

6.健康保险的风险特点
（1）不确定性；（2）多发性；（3）长期性。

7.健康保险发展的主要影响因素
（1）健康保险信息的非对称性；（2）健康保险需求的特殊性；（3）疾病风险的高度。

8.健康保险的风险因素
健康保险的风险因素主要分为内在风险因素和外在风险因素。

（1）内在风险因素主要是指因为保险公司企业经营管理不规范、不严格所带来的风险，体现在业务流程上，就是产品设计、承保以及理赔过程中的一系列风险。

（2）外在风险主要是指来自于投保方的风险、开放保险市场带来的风险以及社会经济环境变化所导致的经营风险，主要包括投保方逆选择和道德风险、医疗机构风险、社会环境风险、市场风险等。

9.风险管控的定义及主要目标
风险管理是一个组织或个人用以降低风险负面影响（消极结果）的决
策过程。

（1）专业的风险管控而言，一般包括目标设定、风险识别、风险评价、识别和评价可选方案、选择方案、实施方案和监督管理等环节。

（2）对商业健康保险公司控制风险的过程来说，主要包括公司经营的对内外风险影响程度进行评价、排序和制订管理控制目标和体系。

10.健康保险风险控制方法
（1）商业健康保险风险控制的传统方法如下：
①条款设计时的风险控制；
②核保时的风险控制；
③理赔时的风险控制；
④对风险转移的方法一再保险。

（2）健康保险风险控制方法的新进展：
①对医疗行业，保险公司除了利用全国性的医疗服务数据与医疗机构
协商确定合理医疗服务价格外，还广泛采用以下风险控制措施：
1）医疗服务利用审查
2）第二诊疗意见
3）医疗服务监测
②医疗服务补偿方式
③无赔款优待和其他利润分享措施
④健康管理机制
⑤管理式医疗
11.健康管理在健康保险中的作用
（1）延伸保险服务内容；（2）控制保险赔付风险；（3）拓宽保险投
资领域。

12.健康保险对健康管理的意义
（1）健康保险促进健康管理的资源配置与整合；
（2）健康保险可作为健康管理的战略性市场渠道；
（3）健康保险能够加强健康管理的良好认同度。

13.健康保险与健康管理的结合模式
（1）服务完全外包模式；（2）自行提供服务模式；（3）共投资模式。

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