妊娠合并甲减、SCH2ppt课件

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胎儿甲状腺生理学
甲状腺：孕3月末功能初现，孕20周左右完全建立 孕5.8周检测出T4，孕7周开始表达核T3受体，孕20周前
TH在大脑皮层内富集 孕20周前TH主要来源于母体，孕12周前完全依赖母体 孕36周胎儿的FT4和TT4达到成人水平，胎儿TSH水平高
于成人TSH，胎儿T3相对低 合成TH的碘由母亲提供
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甲减与子代脑发育的临床研究
Pop et al,孕12周和32周母体甲 状腺功能（FT4、TSH和TPO抗 体），多变量分析后发现孕12 周FT4低于第10百分位，与婴 儿10月龄Bayley婴儿发育量表 Dutch部分低分值具有独立关 联关系。
随访3年后发现甲减孕妇 的婴儿在1岁和2岁的智力 和运动评分表上明显差
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妊娠妇女：0.19%-2.5%存在甲减，2%－
5%存在亚临床甲减（subclinical hypothyroidism，
SCH）
病因：自身免疫性甲状腺炎(最常见)、碘过 量、治疗性甲状腺损伤和抗甲状腺药物治 疗等
碘充足地区：甲减及亚临床甲减的发病率 增加
发病隐匿，无典型症状和体征
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Haddow et al ，25,216 例孕中期甲状腺功能筛查 确定TSH 第99.7百分位以上 纳入人群：TSH位于 第98－99.6百分位之间，FT4下降（62 例） 随访子代7－9岁(124例匹配的对照组) 结果：甲减组 Wechsler 智力量表 IQ 低4分 (P=0.06)，15% IQ≤85
妊娠合并甲减、SCH
王春芳
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甲状腺激素调节网络
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Cytoplasmic T3BP：细胞质 T3结合蛋白 DIO1,2,3：脱碘酶1, 2, 3型
NIS：钠/碘同向转运体(甲状 腺滤泡细胞基底细胞膜上的 糖蛋白,介导甲状腺对碘的主 动运输 )
Plasma THBPs：血浆甲状腺 激素结合蛋白 rT3： reverse-T3 (无活性) SULT：磺基转移酶 T4-Gluc：T4-葡萄糖苷酸 (无活性) T4-Sulf：T4-硫酸盐 (无活性) Tpt：膜转运体 TR：甲状腺激素受体 UGT：葡萄糖苷酸(基)转移酶
（1）甲亢时血清rT3增加，部分甲亢初期或复 发早期仅有rT3的升高。 （2）甲低时血清rT3降低。是鉴别甲低与非甲 状腺疾病功能异常的重要指标之一。 （3）非甲状腺疾病，如心肌梗死、肝硬化、糖 尿病、尿毒症、脑血管意外和一些癌症病人，血 清中rT3增加，T3/rT3比值降低。 （4）羊水中rT3浓度可作为胎儿成熟的指标。 如羊水中rT3低下，有助于先天性甲低的宫内诊断
正常妊娠：碘能通过胎盘，T4在孕三月内通过胎盘，T3 和TSH不能通过胎盘
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胎儿甲状腺生理学
当胎儿甲状腺功能不良时，母体来源的T4 对于胎儿正常神经发育具有重要作用 －胎盘灌注研究：正常足月妊娠只有相当少 （0.008%）的母体T4到达胎儿体内 －胎儿甲状腺功能障碍时，胎儿脱碘酶III抑 制，使T4转运至胎儿增加，胎儿外周循环 T4脱碘减少，增加了胎儿脑部T3水平
分 (对照组 5%, P=0.08)
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SCH与子代脑发育的临床研究
Li, Y., Z. Shan, et al. (2010) 对1268例沈阳地区(碘充足地区)居住10 年以上的孕妇在孕16－20周检查TSH、TT4、FT4和TPOAb
查出18例亚临床甲减（TSH > 4.21 mIU/l）、19例低甲状腺素血症 (tT4< 101.79 nmol/l)，34例TPOAb阳性但甲状腺功能正常
在后代25－20月时测定智力和运动发育 结果：
亚临床甲减、低甲状腺素血症、单纯TPOAb的后代平均智力评分比对 照组低8.88,9.30和10.56分(P 值0.008,0.004,0.001)，运动评分比对 照组低9.98,7.57和9.03分(P <0.001,0.007,<0.001) 多因素非条件logistic回归分析：TSH增加、TT4减少、TPOAb分别 与低智力评分(ORs 15.63,12.98,6.69) 和低运动评分相关(ORs 9.23, 5.52,8.25)。
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T4:来源于甲状腺
T3:20%来源于甲状腺，80%来源于外周组 织T4的转化
约99%的ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ4、T3与TBG结合，无生物学活 性
FT3：更具有生物学重要意义，主要由外周 组织肝脏、肾脏和肌肉脱碘酶将T4转化而 成，多数组织包括心脏、脑和肌肉有FT3的 特定核受体
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rT3：与T3在化学结构上属异构体，rT3几乎无生 理活性。
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妊娠结局
甲减：早产、流产、子痫前期、胎盘早剥、 低出生体重儿等
SCH：病例数少，结果不一致
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TH与人脑发育
既往研究
TH对脑发育的影响： “关键期” 人类 “关键期” ：
- 妊娠晚期至出生后1-2年 - 妊娠早期不受母体TH水平的明显影响 1999年，《新英格兰医学杂志》的社论： “在妊娠的前三个月，脑发育是否需要甲 状腺激素尚不肯定”
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总结
－甲减、SCH：降低子代的智力和运动发育 评分（8－10分）
－TSH增加、TT4减少、TPOAb分别与低智 力评分、低运动评分相关
指南（2005年）：常规筛查TSH并进行后 续治疗，孕前TSH控制在2.5mIU/L以内
妊娠期SCH筛查：即使SCH降至0.25%，仍 有成本效益价值
－妊娠剧吐：FT4孕15周恢复正常，TSH孕19周恢复正常。 不需要抗甲状腺药物治疗
－由于甲亢偶尔只有呕吐主诉，因此应监测甲状腺功能以 确保恢复至正常
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妊娠期甲状腺功能评价
非妊娠状态：临床表现和生化指标检测 妊娠状态：更依赖于生化指标检测 评价甲状腺功能：FT4、FT3和TSH 治疗剂量改变：FT4和FT3
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孕妇甲状腺生理性改变
TBG：半衰期延长，浓度增加 HCG：刺激TSH受体造成类似甲亢的生化
改变，特别是在多胎、滋养细胞疾病和妊 娠剧吐病例中。