临床科室院感考核评分标准

1、查记录本，粘贴单未保存扣 2分。 2、未根据情况随时进行监测每 次扣2分。
（三）消毒、灭菌效果监测（5分） 1、使用中的化学消毒剂、灭菌剂的浓度监测：含氯消毒剂每天一次；戊二醛每周一 次，口腔科器械、内镜消毒戊二醛监测应每天一次；监测浓度不合格随时更换，并记 录更换时间和有效期。 2、使用中的化学消毒剂、灭菌剂的细菌污染量监测：使用中的皮肤粘膜消毒液染菌量 小于等于10cfu/ml,使用中其他消毒液染菌量小于等于100cfu/ml,不得检出致病微生 1、查记录本，少一次扣2分。 物；戊二醛染菌量监测每月一次，必须无菌生长。 2、其它一项不合格扣1分。 3、紫外线灯管消毒效果监测。 （1）日常监测：包括灯管应用时间，累积照射时间，累积时间不得超过1000h。 （2）灯管照射强度监测：使用紫外线强度监测卡每2个月监测一次，新灯管的照射强 度应≥90μ W/cm2，使用中灯管强度应≥70μ W/cm2。 4、有监测记录。 5、不得使用不符合要求的化学消毒剂、灭菌剂。不得使用不符合要求的紫外线灯管
1、病区通风换气，每日2次，保持空气清新，必要时进行空气消毒。 2、每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面，保持清洁；遇有血液、体液、粪便 污染时，先消毒处理后再清洗。 3、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1次，遇有血液、体液污染等情况，及时更 换，用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟。 基础 4、不在病房和走廊内清点污染被服。病人出院、转科、死亡后，床单位进行终末消毒 操作 处理。 现场查看，每项不合格扣1分。 8分 5、各种保洁抹布一桌一巾，扫床毛巾应一床一巾。处置室、办公室、病区、卫生间的 清扫用具分开放置，做好标记专用。 6、静脉穿刺操作一巾一带一针一管。不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作。 7、胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换，有标识。 8、无菌吸痰一人一次一管。
临床科室医院感染控制质量考核评价标准
（标准分：100分） 科室：
项目
检查时间：
年
标准要求
月
日
检查者：
评分方法 1、材料每缺一项扣2分。 2、工作计划不合格扣2分。 3、工作总结不合格扣2分。 4、其他不合格一项扣2分。 5、全部不合格则本项分扣完为 止。
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总分：
扣分原因
计分
1、成立科室医院感染管理小组，组长由科主任担任，副组长由护士长担任，本科室监 控医师、护师各1名。科室医院感染管理小组有人员变动，随时更新。 2、科室医院感染管理小组履行职责，有效地开展相应的医院感染监测、控制与管理工 组织 作。 机构 3、医院下发的医院感染管理制度、材料保管齐全。 10分 4、制定年度科室医院感染管理工作计划，重点扼要，措施具体。 5、监控手册填写完整。 1、积极参加医院感染管理科组织的医院感染预防与控制知识的教育培训和考核。 2、科室医院感染管理小组按医院感染管理科的要求对科室医务人员每月进行一次院内 教育 感染或传染病知识培训，有培训人员签到记录，培训资料保存完好。 3、 培训 积极参加医院感染管理科每半年组织的院感知识考试，不得缺席。 8分 4、每季度召开一次科室小组会议，对本季度医院感染工作进行评估、总结，针对存在 的问题制定改进措施。 医院 感染 的监 测、 报告 与管 理 17分
复用 器械 和用 品消 毒灭 菌 7分
1、氧气湿化瓶内灭菌蒸馏水每日更换。灭菌后的切开包、缝合包、压舌板、开口器、 舌钳等用后的灭菌有效期不超过7天。 2、听诊器、手电筒、电话：75%乙醇或0.05%（500mg/L）含氯消毒液擦拭消毒，每日 一次。 3、止血带、药杯、各种接管、治疗盘、弯盘：用后采用0.05%含氯消毒液浸泡30分 钟，干燥放置。 4、保洁抹布、扫床毛巾：用后250mg/L含氯消毒液浸泡30分钟清洗消毒，保持干燥备 用。 现场查看，每项不合格扣1分。 5、体温计：用后75%乙醇浸泡30min，干燥放置，75%乙醇每周更换2次。感染患者使用 的体温计：用后0.05%含氯消毒液浸泡30min后清水冲洗，干燥放置。 6、血压计袖带：每周一次用0.05%含氯消毒液浸泡30min，干燥保存；被血液、体液污 染后应立即清洗消毒。 7、紫外线灯管：95%乙醇擦拭，每周1次；输液架：0.05%含氯消毒液擦拭，每周1次。 精密仪器设备：每周擦拭1遍。
治疗 室、 处置 室 14分
1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。 2、工作人员进入治疗室内衣帽整齐，戴口罩， 非工作人员不得入内。无事不在室内 闲聊、滞留，进出治疗室时随时关门，无处置时关好门窗。 3、一次性使用无菌医疗用品不得重复，加过药的注射器不得留置在处置台重复使用。 4、治疗、处置严格执行无菌操作原则和消毒隔离原则。 ①无菌物品与非无菌物品分开放置，每日清点。非医疗用品不准在室内存放。 ②无菌物品柜每日清洁，无过期物品。无菌物品按灭菌日期依次放入柜内，标记清 楚，有灭菌日期、责任者、3M指示标记、有效期。一次性物品去除中包装分类摆放。 ③抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过2h不得使用。各种溶媒最好采用小 包装，启封抽吸后超过24h不得使用。处置室冰箱禁止储存非医疗用品。 ④使用中消毒液浓度符合标准，碘酒、乙醇应密封、避光保存，消毒瓶每周灭菌2次并 现场查看，1-3项每项不合格扣 更换，戊二醛如浓度监测合格可两周更换一次，不合格随时更换；含氯消毒液每天更 2分，第4项每项不合格扣1分。 换。 ⑤灭菌后的无菌储槽开启后24h内使用，无菌器械干罐应开启后4h内使用。提倡采用小 包装无菌敷料和器械。无菌盘现用现铺，有效期4小时。 ⑥治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。进入病室的治疗车应配有 快速手消毒剂。止血带按规定摆放、使用。 ⑦治疗、处置按先一般病人后感染病人的顺序进行，换药操作按清洁伤口-感染伤口隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地严格隔离就地处置，不得进入处置室，处置 后对场所严格终末消毒。 ⑧每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫，紫外线空气消毒每日1次，处置台清洁无污 迹，治疗盘摆放整齐，盘内物品放置合理，无多余杂物。
1、现场查看，洗手设施不符合 要求扣2分；手消毒剂未写开瓶 1、配备洗手液或肥皂，定期清洁皂液容器，肥皂保持干燥。 、过期时间每次扣1分。 2、治疗车上配备速干手消毒剂。含醇类速干手消毒剂使用期限为30天，不含醇类速干 2、一人次未按规范洗手或手消 手卫 手消毒剂使用期限为60天。 毒或不脱手套接触多位病人扣2 生 3、有洗手程序流程图。严格执行手卫生规范，每项操作前后洗手或手消毒，洗手方法 分。 8分 正确。干手方法正确，提倡使用纸巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾。 3、不熟悉手卫生知识，一名医 4、手指不得留长甲，手部不佩带戒指等饰物。手套使用正确。 务人员扣2分。 4、其他每项不合格扣2分。
1、无科内培训计划，扣2分。 2、培训与考核不合格扣2分。 3、不参加培训和考试每人次扣 1分，本项总分扣完为止。
（一）医院感染病例的监测、报告与管理（8分） 1、医务人员掌握医院感染诊断标准，及时发现医院感染病例。 2、发现医院感染散发病例或流行、暴发，按规定时间填卡、报告，无漏报、缓报。 3、医院感染病例登记表填写完整、及时。 4、协助医院感染管理科调查分析感染源、感染途径、感染因素、易感人群。
一次 性使 用无 菌医 疗用 品的 使用 管理 6分
1、一律不得使用没有产品名称、型号规格、生产批号、灭菌批号、产品有效期，或小 包装破损、标识不清，不洁净的产品。 2、对一次性使用无菌器械的领取、使用进行登记。发现存在质量问题的产品，应立即 停止使用，按规定上报。 3、一次性使用无菌医疗用品用后，须按《医疗废物管理制度》进行无害化处理，禁止 重复使用和流向市场
重点 部位 医院 感染 的预 防 14分
防 14分
（三）腹部和消化系统医院感染的预防（3分） 1、医务人员掌握腹部和消化道医院感染的传播途径、易感人群及预防措施。 2、加强被污染环境及物品的清洁消毒。 3、严格执行手卫生规范，患者饭前便后要洗手。 4、医务人员出现急性腹泻，应暂时调离与患者直接接触的岗位。 一项不合格扣1分。 5、鼻饲操作严格按照无菌操作流程进行。长期鼻饲者应每周更换胃管，晚间拔管，次 晨从另一侧鼻孔插入。鼻饲使用的注射器、治疗碗等用物每日消毒。每次鼻饲后，注 入少量温水冲净胃管。 1、掌握标准预防知识。正确使用防护用品如口罩、手套。 职业 2、掌握血液-体液职业暴露的应急处理方法和报告程序。 卫生 3、发生职业暴露及时填表上报。 防护 4、及时给予暴露人必要的预防治疗、追踪。 4分 1、分类正确，不得混放，严禁将感染性废物混放到生活垃圾内。 2、医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满3/4时，将锐器盒封口紧实、严密，送到暂存 医疗 处，不得重复使用。 废物 3、感染性废物污染时，应当对被污染处及时进行消毒处理并对污染废物增加一层包装 管理 。 4分 4、及时对医疗废物按规定要求做好记录,医疗废物登记本保存三年。 1、防护不到位或防护用品使用 不正确，1人扣1分。 2、发生职业暴露漏报、缓报1 例扣2分。
医院感染病例漏报、缓报1例扣 2分，本项总分扣完为止。
（二）环境卫生学监测（4分） 1、每月监测一次，发生高度怀疑与环境卫生学和手卫生相关的医院感染暴发时视情况 随时监测。 2、掌握采集样本的方法，正确采集样本。 3、监测结果汇报单粘贴保存。 4、监测结果不符合要求时，查找原因，进行改进。 医院 感染 的监 测、 报告 与管 理 17分
1、重复使用的扣2分。 2、存放条件不符合要求扣2分 。 3、科室管理不到位扣2分。 4、发现问题上报不及时扣2 分，不上报扣4分。
（一）下呼吸道医院感染的预防（4分） 1、医务人员掌握下呼吸道医院感染的易感因素、预防措施。 2、严格执行医务人员手卫生规范，正确吸痰，注意氧气吸入装置和雾化吸入器的消毒 1、第1项抽问医务人员，不合 和正确使用。 格扣2分。 2、 3、注意抗菌药物、免疫抑制剂、糖皮质激素的合理使用。 其他一项不合格扣2分 4、危重、昏迷、鼻饲者防止误吸，并做好口腔护理。意识障碍、长期卧床者应翻身拍 背，防止坠积性肺炎。 （二）泌尿系统医院感染的预防（7分） 1、根据病情和治疗目的安插导尿管，导尿时要严格无菌操作规程，过期导尿包不得使 用。正确掌握操作技术，避免损伤尿道。 2、保留导尿时要妥善固定，防止滑动、扭曲及牵引导尿管。保持尿液引流系统通畅和 完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的接口。 3、不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗来预防尿路感染。 一项不合格扣1分。 4、如导尿管或集尿袋接头脱落或发生渗漏等污染，应采及时更换集尿袋。 5、长期留置导尿管患者，不应频繁更换导尿管。更换频率为导尿管2周1次，普通集尿 袋每周2次，精密集尿袋每周1次。 6、集尿袋的安置，应低于膀胱的水平，如发生堵塞及时冲洗或更换，防止尿液外溢。 7、医务人员掌握泌尿系统感染的易感因素、预防措施。
1、现场查看，每发现一处不合 格，一次扣1分。 2、无记录或记录不全，扣1分 。