妇科内分泌疾病诊治流程图_张婧

道萎缩症状，如干涩、瘙痒、灼热； （ 3） 预防绝经后骨质疏
松等。 1. 7 激素替代治疗禁忌证［1 － 2］
（ 1） 已知或怀疑妊娠； （ 2）
原因不明的阴道出血； （ 3） 未经治疗的子宫内膜增生； （ 4）
来自百度文库已知、既往或怀疑有乳腺癌、内膜癌； （ 5） 已知或怀疑患有
与性激素相关的其他恶性肿瘤； （ 6） 既往发生或目前患有血
Flowcharts of Diagnosis and Treatment on Gynecological Endocrine Diseases ZHANG Jing，ZHU Ling － ping，JIA Peng， et al． Department of Gynaecology and Obstetrics，the First Hospital of Peking University，Beijing 100034，China
注： 建议处方： 莉芙敏： 0. 28 g，2 次 / d； 替勃龙： 1. 25 或 2. 50 mg，1 次 / d； 坤 宝 丸： 50 粒 （ 1 袋） ，2 次 / d； 补 佳 乐： 0. 5 或 1. 0 mg，1 次 / d； 达芙通： 10 mg，1 次 / d； 益玛欣： 50 mg，1 次 / d； 更年 安： 3 粒，3 次 / d
作者单位： 100034 北京市，北京大学第一医院妇产科 （ 张婧，朱 灵平，贾芃，席思思，杨慕坤，周应芳，尹玲，张岱，白文佩） ； 北 京大学医学部医院全科 （ 张婧，孙凌波）
通信作者： 孙凌波，100191 北京市，北京大学医学部医院全科； E － mail： lingbosun@ hotmail. com 白文佩，100034 北京市，北京大学第一医院妇产科； E － mail： bwp66@ 163. com
【Key words】 Climacteric syndrome； Amenorrhea； Hemobilia； Menorrhagia； Diagnosis； Therapy； Flowcharts
更年期综合征、闭经及月经过多为妇科诊疗工作中的常见 疾病。该类疾病具有病因繁琐、症状多样、诊断困难及治疗复 杂的特点。在妇科诊疗工作中规范诊治流程、快速做出诊断， 并及时行对因或对症治疗对患者来说具有重要意义。笔者根据 近年来新颁布的临床诊疗指南，结合临床实践经验，特针对以上 疾病，分析了妇科内分泌疾病的诊疗思路，制订了诊断流程图。 1 更年期综合征 1. 1 更年期综合征定义 更年期综合征是妇科常见病。由于 更年期妇女卵巢功能减退，垂体功能亢进，促性腺激素分泌过
多，引起自主神经功能紊乱，导致更年期妇女出现一系列不同 程度的症状，如月经变化、面色潮红、心悸、失眠、乏力、抑 郁、多虑、情绪不稳定、易激动、注意力难以集中等，称为更 年期综合征。大多数更年期综合征症状呈自限性，但病程长短 不一，一般潮热症状持续 5 年，泌尿生殖系统症状则随着年龄 增加逐渐加重，常需要系统治疗，严重干扰了更年期妇女的健 康生活。 1. 2 更年期综合征原因［1］ 每个卵巢均有一定数量的卵泡， 卵泡数量在胎儿出生之前 （ 孕 20 ～ 28 周） 达到最高，出生后 逐渐减少，直至约 50 岁后卵泡开始出现耗竭。在围绝经期， 机体的变化主要表现为以下几点： （ 1） 卵泡功能开始出现下 降； （ 2） 卵泡分泌的雌激素及抑制素水平开始降低，导致其 对下丘脑垂体轴负反馈作用减弱，从而引起垂体分泌卵泡刺激 素 （ FSH） 、促黄体生成激素 （ LH） 增加； （ 3） FSH 水平在每 日内的波动范围较大。随着雌激素水平的下降，FSH、LH 水 平升高，月经周期开始出现紊乱，并出现潮热、出汗、心悸、 抑郁等症状，表现为更年期综合征。 1. 3 引起更年期相关症状的其他原因［2］ 更年期女性主要表
图 1 更年期综合征诊治流程图 Figure 1 The flowchart of diagnosis and treatment about menopausal syn-
drome
1. 6 激素替代治疗适应证［1 － 2］ （ 1） 绝经相关的中重度血管
舒缩症状，如潮热、夜汗； （ 2） 绝经相关的中重度外阴和阴
【Abstract】 Menopausal syndrome，amenorrhea，and vaginal bleeding are common gynecological diseases． In clinic， how to make a quick diagnosis and treatment is the point of clinical practice． Amenorrhea is divided into primary and secondary， the reasons for which are a lot． Hypothalamus，pituitary，ovary diseases and vaginal atresia，uterine missing，drugs，endocrine disorders，etc． can cause amenorrhea． Vaginal bleeding is also a common symptom of female genital disease，however，the bleedings for different causes in different parts are of different characteristics． Therefore，how to find the causes quickly according to clinical symptoms and how to make appropriate symptomatic treatment are very essential． Based on Clinical Practice Guidelines in recent years and combined with the specialists' experience，a clinical flowchart is developed to facilitate the majority clinicians to make quick and accurate diagnosis and treatment．
疗； （ 2） 因阴道萎缩局部长期应用雌激素治疗者，建议至少
每年停用一段时间来重新评估是否需要继续使用激素替代治疗
及使用的相关风险； （ 3） 如果在激素替代治疗使用期间出现
以下临床表现，建议立即停用： ①突发严重的胸痛； ②突发呼
吸困难或咯血痰； ③不能解释的下肢水肿或下肢严重疼痛； ④
栓栓塞性疾病； （ 7） 慢性肝脏疾病、严重肝肾衰竭； （ 8） 未
经治疗的高血压； （ 9） 血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼
疮； （ 10） 与孕激素相关的脑膜瘤、已知对激素替代治疗的活
性成分或辅料过敏等。 1. 8 激素替代治疗停用指征［1 － 2］
（ 1） 应用激素替代治疗 1
～ 2 年，患者临床症状已经缓解，可考虑逐渐停用激素替代治
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·临床诊疗提示·
妇科内分泌疾病诊治流程图
张 婧，朱灵平，贾 芃，席思思，杨慕坤，周应芳，尹 玲，张 岱，孙凌波，白文佩
【摘要】 更年期综合征、闭经及月经过多是妇科常见病。在门诊工作中对该症候群做出快速诊断与治疗，是临 床实践的要点。闭经分为原发性闭经及继发性闭经，原因诸多，下丘脑、垂体、卵巢等病变及阴道闭锁、子宫缺失、 药物、内分泌疾病等均可以引起闭经。月经过多也是女性生殖系统疾病常见的临床症状，引起月经过多的原因多样， 如何根据临床症状迅速寻找病因并对症治疗至关重要。本文根据近年来新颁布的临床诊疗指南，结合妇科内分泌疾病 的临床诊疗经验，制定了有关更年期综合征、原发性闭经、继发性闭经及月经过多的诊治流程图，以方便广大妇产科 临床工作者更快速、准确地对以上疾病进行诊断及治疗。
【关键词】 更年期综合征; 闭经; 阴道出血; 月经过多; 诊断; 治疗; 流程图 【中图分类号】 Ｒ 271. 1 【文献标识码】 A doi： 10. 3969 / j. issn. 1007 － 9572. 2014. 02. 022 张婧，朱 灵 平，贾 芃，等． 妇 科 内 分 泌 疾 病 诊 治 流 程 图 ［J］． 中 国 全 科 医 学，2014，17 ( 2 ) : 195 － 199． ［www. chinagp. net］
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现为潮热、出汗、月 经 紊 乱、 阴 道 萎 缩、 干 涩、 性 生 活 困 难 等，以上主要由更年期综合征引起。但是，其他一些常见的原 因也会引起上述症状，应引起临床注意，如 （ 1） 月经紊乱： 围绝经期月经紊乱的常见原因有子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子 宫腺肌病、子宫内膜异常增生或内膜癌、外阴阴道病变、宫颈 病变等； 绝经后阴道不规则出血除以上常见原因外，子宫内膜 萎缩、阴道萎缩也是常见原因，尤其应警惕子宫内膜恶性病变 的可能。 （ 2） 潮热： 以下因素可引起卵巢功能衰退，从而引 起潮热，内分泌因素，如甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤等； 肿 瘤因素，如类癌、胰腺癌、巨细胞瘤、副肿瘤综合征等； 酗 酒； 倾倒 综 合 征； 恐 慌 症； 肺 结 核； 药 物 影 响，如 选 择 性 5 － 羟色胺再摄取抑制剂、地尔硫卓、左旋多巴、促性腺激素 释放激素类似物 （ GnＲHa） 类药物、抗雌激素类药物等。（ 3） 阴道萎缩、干涩： 肿瘤或长期慢性炎症也会引起类似的临床表 现。 （ 4） 尿失禁： 可能与其他因素关系更密切，如肥胖、妇 科手术、多产等。（ 5） 性欲减退： 该症状与雄激素减少相关， 但夫妻生活不和、失眠、生活压力较大、抑郁等也可引起性欲 减退或丧失。 （ 6） 骨关节、肌肉痛： 骨关节炎、类风湿性关 节炎、骨折等均可引起上述表现。 （ 7） 焦虑、抑郁、认知功 能改变等均可以由生活经历、神经系统疾病等原因引起。 1. 4 更年期综合征诊断思路 首先应评估患者所处的生理阶 段，是绝经前期、绝经期还是绝经后期？ 询问患者的月经情 况，如仍有月经，注意月经是否规律、经期长短、周期、经量 变化等。如已经停经，应注意询问末次月经时间及患者年龄， 若年龄小于 40 岁而绝经，应警惕卵巢早衰。其次，询问患者 是否患有更年期相关临床症状及其严重程度，评估其症状是否 影响患者的生活质量及是否需要药物治疗。患者可进行改良 Kupperman 评分 （ KMI 评分） ，若 KMI 评分≥15 分，则诊断为 更年期综合征。其中，单项症状得分≥2 分则认为该症状影响 患者生活质量，需要治疗。第三步，评估患者是否存在心血管 疾病及相关危险因素，如患者是否出现心悸、胸闷、心绞痛等 临床症状，是否合并高血压、糖尿病，是否吸烟、饮酒及既往 史等。第四步，评估患者是否存在骨质疏松及相关危险因素， 如是否有骨关节痛、骨密度检查是否正常、是否长期饮咖啡或 浓茶等。最后，根据以上评估结果，若患者需要治疗，则询问 其治疗倾向，综合考虑，制定合理、个体化的治疗方案。询问 其是否愿意接受激素替代治疗，若其要求激素治疗，则需要评 估患者是否存在激素治疗的适应证及禁忌证，向其告知激素治 疗相关的受益及风险。更年期综合征诊断流程图见图 1。 1. 5 更年期综合征的治疗 更年期综合征患者若症状较轻， 可通过合理膳食、戒烟戒酒、加强锻炼等健康生活方式得以改 善。若更年期综合征症状影响了患者的生活质量，则建议行药 物治疗。目前关于更年期综合征的治疗方法有激素替代治疗、 植物药治疗等。多项研究均提示，激素替代治疗是围绝经期综 合征相关症状最有效的治疗方式，尤其是潮热、出汗等血管舒 缩症状。但是，激素替代治疗具有严格的适应证及禁忌证，有 其受益及风险，应向患者充分告知，并根据患者的患病情况、 身体素质等综合评估，选择合适的治疗方式。