冠心病诊治的常见误区

辅助检查：
1.入院ECG示：窦性心动过速,V1-V5 ST段抬高 0.1-0.5mv
2.心肌酶示：CK：652U∕L; CK-MB:91U∕L 3.血脂: 正常 4.心超:室间隔心尖部室壁稍薄，运动幅度低，
室壁运动异常，EF:35％。
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诊疗经过
1. 入院诊断：冠心病,急性广泛前壁心肌梗死， 急性左心衰，心脏扩大，窦性心动过速 心功能Ⅳ级。
持续时间及缓解方式：1～15分钟，多为3~5分
钟。如＞15分钟，应考虑AMI或AMI前表
现，或非冠心病心绞痛，一般经休息或含
服硝酸甘油可缓解。
心绞痛疼痛的常见部位
不典型心绞痛：
伴有严重糖尿病、成人夜间睡眠呼吸暂停综 合症（OSAS），高龄等患者症状可不典型或无 以上特点。
另外，亦有少部分患者可因冠脉痉挛而在休 息及夜间发生心绞痛（变异型心绞痛）。
冠脉造影正常AMI的可能病因
（—）冠状动脉病变： 1、冠状动脉持续痉挛使冠状动脉急性闭塞； 2、各种血液学异常在冠脉正常的背景下导致血 栓形成 （如血液高凝状态）； 3、继发于毒血症、失血或药物等因素导致的低 血压； 4、解剖学的变异：如冠状动脉开口异常，冠状 动、静脉瘘或心肌桥。
冠脉造影正常AMI的可能病因
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CK升高≠心肌梗死
病例 2 干性心包心肌炎误诊为急性心肌梗死
男，20岁 无诱因发热1天入院 T 39℃ ECG ST段抬高0.1～0.7mV 7h CK 1557 U/L，CK-MB 67 U/L 2d CK 1513 U/L，CK-MB 47 U/L UCG EF70%，未见节段性室壁运动异常 CAG 冠脉管壁光滑 2周后心电图、CK恢复正常，好转出院
心绞痛的诊断
因此，心绞痛主要靠详细而准确的病 史，结合发作时常规12导联心电图诊断。 如不能肯定是否存在心肌缺血（症状性及 无症状性），首先考虑做无创性的心电图 运动试验，必要时行冠脉造影。
心肌梗死诊断
确诊 冠脉造影 ①解剖部位及程度 ②冠脉血流情况
血管内超声 ①病灶性质 ②病变血管腔内解剖
临床三项 ①典型胸痛 不明原因休克及严重心律失常
冠心病诊治的常见误区
李建美
病例资料
患者男，24岁， 因 突发胸闷、气促、咳 嗽、不能平卧、 大汗淋漓 10小时，于2006年 3月29日急诊入院。 患者入院前十天有过度劳 累史 。
查体：BP：156∕90mmHg，HR：135次∕分 ，R：28次∕分，双肺闻及大量湿性啰音，无 哮鸣音，双下肢无浮肿。
三.心律失常≠ 冠心病
1.早搏: 1-h Holter>1室性早搏
无冠心病男性：33% 冠心病男性：58% 无冠心病女性：32% 冠心病女性：49%
24-h Holter>1室性早搏
14～16岁健康男孩：41％ 健康年轻人：50-60% 健康老年人：84%
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Framingham 心脏研究
2.心房颤动:
（二）冠状动脉病变 1、血管内皮功能异常； 2、冠脉病变发生在很小的血管、造影无法显示 3、冠状动脉血栓形成后发生再通（继发自溶或
经溶栓后再通）
体 会 ： ,年轻人，无冠心病易患因素，冠
脉造影正常的AMI的发病原因多与冠脉痉挛、 不 稳 定 斑 块 破 裂 有 关 。持续而剧烈的冠脉痉 挛可导致内膜损伤，继而血小板聚集，凝血 系统活化致血栓形成。冠脉痉挛通常由劳累 、激动等应激因素或大量吸烟所致（患者在 AMI前可有精神创伤：如下岗、离异、痛失 亲人等应激状态）。
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CK升高≠心肌梗死
病例1 多发性肌炎误诊为急性心肌梗死
女，45岁 无诱因出现胸背部疼痛，感觉行走无力3月 CK 3264 U/L， CK-MB 93U/L； ECG 无ST段抬高 心前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌压 痛 血沉66mm/h； 抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发性 肌炎 经糖皮质激素治疗后，病情缓解
2. 治疗经过：入院后即予波立维、阿司匹林， 克赛、硝酸甘油治疗，并予尿激酶150万u 溶栓，临床指标提示血管未开通。
3. 即刻行冠脉造影示：冠脉无明显狭窄。
冠脉造影（RCA）
冠脉造影（LCA）
问题
1、入院诊断是否错误？ 2、根据目前临床资料，您的诊断？
目前针对冠心病诊断及其确 诊手段是什么？
冠心病如未合并AMI或CHF，房颤发生率2％ CASS研究（coronary artery surgical study）
➢ 18000例造影证实的冠心病，房颤发生率0.6% Framingham心脏研究 ➢ 男性和女性冠心病，房颤发生率为其他患者的
2.2和0.5倍 冠心病合并房颤与缺血性二尖瓣反流和左心衰有
1、临床典型心绞痛症状及ECG改变 2、活动平板检查 3、冠状动脉造影 4、多层（多排）CT 5、血管内超声（IVUS）
冠心病心绞痛的典型特点：
诱因：常于劳累及情绪激动时发作（而不是劳累
后出现）。
部位：胸骨后，手掌大小,同一患者部位固定，
也有少数出现腹痛、牙痛。
性质：压榨性，紧缩性疼痛，胸部沉重感。
关，与冠心病本身无关
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四.心绞痛≠冠心病
引起心绞痛的其他原因 主动脉瓣狭窄 肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性） 重度贫血
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五.CK升高≠心肌梗死
CK-MB和cTnI是心肌特异性的损伤标志物 仅CK升高，或升高倍数CK>CK-MB×6
肌炎（他汀类药物等） 剧烈运动后 甲状腺功能低下（TSH干扰CK测定结果） 非特异性的原因
不稳定斑块 ≠ 严重狭窄
心梗或死亡在初发冠心病中的比率
Levy D et al in 整理ppt Textbook of cardiovascular Medicine, 1998
狭窄大小与新的心肌梗
Байду номын сангаас死发生率之间的关系
A
B
B AA
粥样 斑块管腔
B 破裂 区域
脂质 核心
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②心电图改变：STEMI及 NSTEMI
③心肌酶
一.冠脉造影正常≠排外冠心病
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存在问题
冠脉造影主要能反映冠脉管腔有无狭窄及 狭窄程度，而不能更好反映冠脉管壁粥样硬化 病变情况。因此，CAG应作为诊断冠心病的一 种重要手段，而不是唯一的“金标准”，弥补 此项不足的是“IVUS”。
通过“IVUS”检查，可发现冠脉内膜和中层 病变，在CAG正常的患者中的51.1%检出不同性 质斑块。