流出道室性心律失常的特点与消融-医学精品

RVOT-VPB
起搏标测
激动顺序标测
常规标测的缺点
激动标测
费时、需要标测的范围较广 电位较小 干扰
起搏标测
无法夺获，加大电压可夺获，但夺获大片心肌 主观性较强
三维电激动标测－Carto
需要稳定、频发的室早
辅助标测－环形标测电极
三维电激动标测－Ensite
仅需一个早搏即可完成标测
起源部位？
从 L-RCC 起搏
qrS in V1-V3
瓦氏窦起源的VPB 消融时避免损伤冠脉 需要冠脉造影确认
左冠窦起源的VPB
I II III AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
左冠窦内消融
I II III AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 RFA
流出道室性心律失常的特点与消融
鲁志兵 武汉大学人民医院心内科
分类
右室流出道起源的VAs 肺动脉起源的VAs 主动脉根部起源的VAs 左室流出道起源的VAs 左室心外膜起源的VAs
流出道的解剖特点
I
典型RVOT-VPB的特点
II
III
QRS宽
下壁导联直立
avR
胸导联移行于V3或以后
avL
V1导联多呈QS形
胸导联移行>=V4 V2、V3导联S波较深
起源部位？ RVOT？
三尖瓣环起源
RVOT起源
三尖瓣环 vs RVOT
三尖瓣环前壁起源的VPB与RVOT-VPB的鉴别
相同点：下壁导联直立、胸导联移行区类似 鉴别点：I导联在TV直立高大，而在RVOT形态多样并且R低平
avL导联在TV大多直立，而在RVOT深倒
Pseudo-delta wave
MDI：maximum deflection index >= 0.55 MDI=TMD/QRSd
TMD: the earliest time to maximal deflection QRSd: the total duration of QRS complex
主动脉窦消融优先选择冷冻消融法
d’Avila et al. JICE 2019;16:31–38
Standard RF Lesion
Short axis Long axis
Lesion depth
Cryoablation Lesion
消融导管位于无冠窦
I
V1
II
V2
III
V3
avR
V4
avL V5
PA起源的室性早搏的特点 与RVOT-VPB难于区分
PA起源的室性早搏
消融前
消融后
PVC1：起源于RVOT 起搏标测和激动标测靶点良好
放电后室早形态发生改变－PVC2 起搏标测和激动标测 最佳靶点位于肺动脉
靶点窦律下高频电位 VPB时高频电位领先 放电消融后室早消失
室早形态发生多次改变
第一次放电 RVOT间隔
-40ms
左冠窦起搏时VT形态与自发VT一致
自发VT
左冠窦起搏VT
Kanagaratnam et al. JACC 2019;37:1408 –14
VPB患者左冠窦记录到的最早激动
Sinus beat
VPB
右冠窦起搏时PVC形态与自发PVC一致
自发
≠
RVOT起搏
＝ 自发
RCC起搏
Storey et al. JCE 2019;13:1050-1053
主动脉根部起源 VPB的特点
QRS较宽 下壁导联直立 胸导联移行于V2或V2-V3 V1导联多呈rS形
二尖瓣wenku.baidu.com起源的 PVC
I
V1
V2 II
III
V3
avR
avL
V4
V5 avF
V6
V1呈rS形 但胸导联移行于V3-V4
起源部位？
RAO
LAO
鉴别方法之一： CS电极深插或微电极
心电图特征——Chun et al. Herz 2019;32:226–232
7
左冠窦 24 15 13 9 5
右冠窦 14 3 2 0 2
无冠窦
左右冠窦 交界处
1
5
0
0
0
0
3
0
0
0
右冠窦
左冠窦
无冠窦
被心肌和少量纤维组织包绕
大量脂肪组织和 纤维组织
临床意义：左冠窦和右冠窦起源的VPB多见，而无冠窦起源的VPB少见
左右冠窦连接部位（L-RCC)起源的VPB
符合瓦氏窦起源的VPB的特点，V1－V3至少一个导联呈qrS型
主动脉根部起源的VT
起源部位
n
Yamada et al (JACC 2019)
44
Termosesov et al. (Heart Rhythm 2019)
18
Hachiya et al (JCE 2019)
15
Kanagaratham et al (JACC 2019)
12
Ouyang et al (JACC 2019)
avF
V6
放电时出现III度AVB
III度伴交界性心律 HR 55bpm
III度伴交界性心律 HR 55bpm 36秒
LVOT起源的VPB
主动脉瓣下
心电图 与瓦氏窦起源VPB相似 缺乏特异性的鉴别点
LVOT (瓣下)
起 源 部 位？
心外膜VPB、VT的心电图特点
心外膜室速体表标准12导联EKG特点
avF
起源于RVOT的VPB的特点
下壁导联无顿挫 胸导联移行V3-V4
下壁导联顿挫 胸导联移行>=V4 V2、V3导联S波较深
Septal
123
Posterior 1
3 Anterior
Free Wall
间隔部
I导联判断前后
游离壁
游离壁
间隔部
体表心电图在RVOT 游离壁起源的VPB的预测价值
RR‘ pattern in all inferior leads：所有下壁导联R波顿挫 S wave amplitude >3.0mV in lead V2：V2导联S波深度>3.0mV
假Δ波（Pseudodelta Wave） ≥34 ms R波峰值时限增宽（Intrinsicoid Deflection Time, ID）≥85 ms 胸前导联R波起点到QRS波最低点时限增宽（RS）≥ 121 ms
心外膜室速体表标准12导联EKG特点
最大偏转指数（maximum deflection index） ≥ 0.55
-32ms
第二次放电 RVOT -18ms
第三次放电 PA
-47ms
室早形态改变可能的机制
18ms
第一次放电
LAO
RAO
放电前
放电后
第二种VPB
15ms
第二种VPB
第二次放电
第一次放电
第二种VPB 放电过程中
第三种VPB
第三种VPB
第三种VPB
第三种VPB
25ms
第三种VPB