脑梗治疗抗板和抗凝预防血栓形成机制、联用注意事项、既往研究结果提示及精炼要点总结+

脑梗治疗抗板和抗凝预防血栓形成机制、联 用注意事项、既往研究结果提示及精炼要点
总结
抗板和抗凝预防血栓形成机制
抗栓药物通过抑制血小板聚集和凝血来减少血栓栓塞事件。

药物代表为抗血小板药物和口服抗凝药。

1 .血小板通路和常用的口服抗板药物
内皮的破坏暴露了内皮下基质的粘附蛋白即胶原蛋白和vonW 川ebrand 因子(vWF),它们与血小板受体糖蛋白(GP)可以发生相互作用。

细胞内信号通路导致释放强大的血小板激活剂，如ADP 、肾上腺素、血清素、凝血酶和凝血素A2。

最终，GP1Ib/IHa 与纤维蛋白原结合，导致血小板聚集。

图1：血小板通路和常用的口服抗板药物
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2.抗凝系统和口服I1a和Xa因子抑制剂
血管损伤导致组织因子（TF）暴露。

TF与因子V11a结合并形成外源性酶复合体激活因子IX和Xo
因子∣χa与因子V111a结合并形成内源性酶复合体（也可由接触激活），激活因子X变成Xa,因子Xa与因子Va结合形成凝血酶原，然后转化因子I1变成I1a（凝血酶）因子，IIa进一步放大凝血系统，将可溶性的纤维蛋白原转化为不溶性纤维蛋白，并活化血小板。

非维生素k依赖性拮抗剂直接口服抗凝剂（NOACs）可直接靶向抑制因子I1a（达比加群）或Xa（利伐沙班、阿哌沙班、依多沙班）。

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图2：抗凝系统和口服I1a和Xa因子抑制剂
联用注意事项
心血管疾病的二级预防：推荐抗血小板药物用于二级预防。

如果患者还有抗凝指征，建议抗凝单药治疗，除非患者属于血栓事件“高风险”，可以考虑联合阿司匹林或氯毗格雷。

如果要联用有以下几点注意事项。

联用注意事项：
（I）如果要联用，抗板药推荐阿司匹林而不是氯毗格雷。

（2）如果要联用，可以将NOAC的剂量下调或者华法林INR控制在2-2.5。

（3）考虑患者是否联用了其它可能增加出血风险的药物，非留体类抗炎药。

（4）考虑加用护胃药物（如质子泵抑制剂）降低胃出血风险。

（5）同患者充分讨论收益-风险（充分利用CHA2DS2-VAScandHAS-B1EDscores）
（6）密切随访，随时调整方案。

2.《中国心房颤动患者卒中预防规范2017》
房颤患者发生卒中（未说明病因是动脉硬化或栓塞）后启用抗凝药的时机取决于脑卒中的严重性，推荐采用“13-6-12天原则”。

具体说来：（1）T1A患者，第1天时启用抗凝药；
（2）轻度脑卒中（NIHSS<8分）患者，第3天启用抗凝药；
（3）中度脑卒中（NIHSS8-15分）患者，第6天影像学（CT或MRD 评估未见出血转化时，启用抗凝药；
（4）重度脑卒中（NIHSS>16分）患者，第12天影像学（CT或MRD 评估未见出血转化时，启用抗凝药。

3.《2023版AHA/ASA指南》
（1）关于房颤患者发生脑卒中的急性期治疗
对于TIA合并非瓣膜性房颤患者，立即启动抗凝治疗，以减少卒中复发风险是合理的。

对于多数的合并房颤并且出血转化低风险的卒中患者，在发病后
2~14天再启动抗凝治来减少卒中复发风险是合理的。

对于脑梗死出血转化高风险的卒中患者，可以推迟到发病后14天再启动抗凝治疗，以减少脑出血风险。

（2）如何选择抗凝药物？
2023版AHA/ASA指南推荐：对于合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，如果没有中到重度二尖瓣狭窄或机械瓣膜，推荐口服NOAC （阿哌沙班、达比加群、依度沙班、利伐沙班）优于华法林，减少卒中复发风险；
瓣膜房颤特别是中重度二尖瓣狭窄或者是机械瓣的患者建议使用华法林；
房颤合并颅内外动脉狭窄：可优先选择华法林抗凝治疗；
房颤合并颈动脉支架的抗栓治疗：理论上短期可予以氯此格雷+华法林，但是临床上常用阿司匹林+华法林。

长期则应用华法林。

既往研究结果提示
1.抗血小板药物可以预防AF栓塞和静脉血栓形成，只是不如抗凝药效果好；反之，抗凝药物可以用来治疗急性冠脉综合征和卒中，但相对出血的风险会增加。

2.动脉硬化型卒中的二级预防不推荐VKA替代抗板药，受益不会增加，但出血风险会显著升高。

3.对于非瓣膜性AF合并非致残性缺血性脑血管病（TIA或轻型卒中）患者，血栓二级预防抗凝效果优于抗板，但抗凝颅外出血风险偏高。

4.进行冠脉支架植入术的房颤患者：不要采用VKA联合双抗，因为相对于VKA+单抗，不仅没有预防血栓的相对获益还会增强出血风险。

NOAC+P2Y12抑制剂（如氯毗格雷）可能是最佳方案⑺。

5.2011年基于RCT的系统评价，提出的“AF伴冠脉支架患者”抗板+抗凝联合治疗的决策流程网（如图3）。

如需要抗凝联合抗板，哪种组合疗效好且更安全？抗板优先选择阿司匹林还是氯毗格雷？尤其是新一代抗凝（IIa因子抑制剂：达比加群；Xa因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班、依多沙班）和新一代抗板药物（普拉格雷和替卡格雷）由于其“起效更快；药物、遗传和环境的交互更少；更少的个体间变异”在未来的临床试验中拭目以待。

某些患者会合并复杂的心/脑血管情况，对特殊人群，还需要更多的精准医学证据（比如抗血小板药物基因检测）来指导临床制定最优的个体化方案。

精炼总结
1、抗板和抗凝都可以作为预防血栓形成的治疗手段，优先选择哪一种方案、哪一种药物需要结合个体化情境，例如病因学分析、房颤类型、个体出血风险评估、是否合并血管狭窄等等。

2、对于非心源性卒中患者预防卒中复发和房颤患者预防卒中，抗板联合抗凝相对于单药治疗预防血栓形成的效果没有获益，反而代价是出血风险升高。

3、某些特情情况下可考虑“抗板+抗凝”短期应用于某些高危人群，但需个体化评估和随访监测受益/出血风险、下调剂量和INR值、加用护胃药物、基因检测等精准医学手段。