预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播工作督导表

附件1

预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播专项督导表

县（市、区）督导医院督导时间督导专家 .

附件2

预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目调查表区：医院（盖章）：填报日期：

一、项目管理

A1. 制定本院合理的预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播服务流程：

0 无 1有，请督导当天提供

A2. 指定专人负责预防母婴传播工作：

0 无 1有，姓名：联系方式：

A3. 本院为孕期未进行HIV抗体检测的临产入院孕产妇提供两种试剂的快速检测的流程或方案：

0 无 1有，请督导当天提供

A4. 对相关工作人员进行预防母婴传播服务内容及服务流程培训：

0 无 1有，请督导当天提供培训记录

A5. 面向孕产妇的宣教资料包含艾滋病、梅毒和乙肝相关知识：

0 无 1有，请督导当天提供相关宣教资料

二、检测能力

B1.艾滋病检测

开展艾滋病抗体筛查：

0 未开展（跳至B13）

1 开展，标本外送至：检测（跳至B13）

2 开展，本院初筛方法：

已配备的筛查试剂：

开展快速检测：

0无 1 有，快速检测试剂1

快速检测试剂2

B2.梅毒检测

开展非梅毒螺旋体抗原血清学实验：

0 无 1 有，方法（可多选）：1 RPR 2 TRUST 3 其他

开展梅毒螺旋体抗原血清学实验：

0 无 1 有，方法（可多选）：1 TPPA 2 ELISA 3 其他

开展梅毒螺旋体暗视野检查： 0 无 1 有

开展梅毒螺旋体IgM 抗体检测：0 无 1 有

三、期间服务情况

C1.为艾滋病、梅毒感染孕产妇提供医学咨询和转介服务，并签署转介知情同意书：

0 无 1有，请督导当天提供留存的知情同意书

C2.本院分娩的产妇检测情况：

分娩产妇数人，活产儿人

孕期未接受HIV抗体检测的临产产妇共人，其中同时用两种不同的快速检测试剂进行HIV抗体筛查试验的有人，仅用一种快速检测试剂检测的

有人，未进行快速检测的有人，未检测原因：

仅产时（孕期未测）接受梅毒检测的产妇有人。

梅毒感染产妇总数，其中仅产时诊断为梅毒感染产妇数。

C3. 梅毒感染产妇中，规范治疗人数人，

分娩前进行非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测的有人，

梅毒感染产妇所生新生儿进行非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测的

有人，儿童预防性治疗人，

拒绝转诊的梅毒感染孕产妇所生儿童有人（请提供清单），其中诊断为先天梅毒的儿童有人。

C4. HBsAg阳性产妇总数，

HBsAg阳性产妇所生活产数，其中注射乙肝免疫球蛋白的儿童数。