成功术后镇痛的原则

成功术后镇痛的原则

虽然对急性疼痛病理生理学的理解和新型镇痛药物与给药技术的研制获得长足进步，但大量患者仍然遭受着术后疼痛的折磨。以前，外科医生和麻醉师都不太重视术后镇痛治疗。因此，患者将疼痛视为必然的术后经历。报告疼痛未能缓解后并不能获得正确的处理措施，医生和护士通常对较差的镇痛效果并不担负责任。即使目前，由于工作人员无法常规评价疼痛和镇痛，许多患者仍未获得充分的术后镇痛。本摘要将探讨当前的一些术后镇痛问题。

多模式镇痛多模式镇痛是指同时使用多种镇痛方法或药物。因为急性疼痛是由多种生物化学和解剖学通路活化所介导的综合过程，多模式方法通常使用局部麻醉、非甾体类抗炎药（NSAID）或阿片类药物等方法，进行联合镇痛治疗。大多数已发表的术后镇痛手术预后试验使用单一模式治疗，例如阿片类药物。使用单一模式时，难以获得充分的镇痛而不抑制正常功能（例如，运动或胃肠道（GI）功能），或产生与大剂量药物有关的其它不良反应（例如，镇静或恶心）。阿片类镇痛剂是术后镇痛的主要方法，但无论给予途径和技术如何，它都有明显的不良反应（特别是呼吸抑制）。为了限制这些不良反应和改善术后镇痛，促成了多模式方法的使用。该方法可以包括多种不同的药物，例如NSAID、阿片类药物和局麻药，每种药物通过不同的机制作用于疼痛通路。NSAID用于减少伤害性感受器的激活，局麻药阻断感觉的传入，阿片类药物则在中枢抑制疼痛的传导。

因为使用局麻药的局部技术能够完全阻断疼痛的传导，因此具有出色的镇痛效果。此外，它们费用低廉、易于使用，对大多数患者相对安全。局麻药可以在手术前局部使用或皮下注射以麻醉较小的区域；术前浸润手术部位；用作局部神经阻滞剂而麻醉较大区域；脊髓内给予以持续镇痛；或经输液泵输入手术部位。

需治疗例数（NNT）还是手术特异性镇痛治疗？

近年来，引入了NNT（需治疗例数）的概念和提供镇痛等级表格，以帮助医生选择镇痛剂（1）。选取多项评估镇痛治疗在不同手术时的有效性和安全性的研究并汇总，并根据术后4-6小时至少50%最大疼痛缓解的患者比例（³50%最大TOTPAR），计算出NNT值（1）。但问题是汇总不同手术和不同患者人群的镇痛效果资料是否会限制其解释能力，因为获取的平均值具有较宽的误差范围而在特定的临床方案中缺乏实用性。研究显示，牙科和术后模型的镇痛效果没有系统差异（2），而疼痛模型之间的安慰剂应答明显不同（3）。同样，在100分V AS量表上，由80降至40和由30降至15相比，疼痛减少50%的临床相关性不同。NNT 概念与临床经验并不一致，麻醉师、外科医生和外科病房工作人员难以相信开胸术、子宫切除术、髋关节置换术或拔牙（牙痛是大多数NNT资料的基础）后的疼痛经历和疼痛治疗没有差异。

由麻醉师和外科医生组成的手术特异性术后镇痛治疗（PROSPECT）小组对文献进行操作特异性系统回顾，还补充了其它操作和临床实践的证据。其目的是依据比较镇痛剂、麻醉剂和手术技术的定性与定量系统回顾，制定术后镇痛的建议（4）。迄今为止，PROSPECT建议适用于下列操作：腹腔镜胆囊切除术、子宫切除术、全髋关节置换术、结肠手术和腹股沟疝修补术，并且正在逐步增加其它手术类型。建议可从上获得。

门诊手术后的镇痛

近20年来，手术操作的最显著变化之一就是门诊手术的发展。在美国，每年7900万例手术操作中的60%以上在门诊进行（5）。在英国，门诊手术在择期手术中的比例也由1989-1990年的34%升高至1998-1999年的65%（6）。但是，国际上的数据显示各国的差异较大，例如1996-1997年，腹股沟疝修补术比例在比利时和法国为6-7%，而在美国为83%。静脉曲张手术在澳大利亚和法国的比例为12%，而美国为88%（7）。多数意见认为，进行门诊手术

的患者数量将持续增加，特别是目前例数较少的国家。

充分的术后镇痛是门诊手术成功的先决条件。通常人们认为门诊手术的疼痛轻微，实际恰恰相反，最新研究显示，患者在前24至48小时内遭受着中至重度的疼痛（8，9）。最近的一篇文献综述显示，45%的门诊手术患者在家中会感到疼痛（10）。术后疼痛是出院延迟、联络家庭医生的最常见原因，也是非预期住院的主要原因（11）。严重的术后疼痛造成极端不适和痛苦，还可以影响睡眠，从而引起术后疲劳。在家中感到疼痛还具有经济学方面的影响，因为它会增加社区保健服务的需求和延迟恢复日常活动与工作（11，12）。依据2项调研的结果，McGrath等人认为，疼痛问题可能会随门诊手术的复杂性增加而增多。尽管他们在首次调研后开始实施了多模式镇痛方法，但中重度疼痛的发生率仍由26%升高至30%、重度疼痛的发生率增加了2倍，其原因可能是最近的手术包括了腹腔镜胆囊切除术和微创椎间盘切除术等更为疼痛的手术（11）。应用短效麻醉剂后的迅速恢复产生了无需麻醉后护理病房（PACU）的“快通道”概念，但是，快通道的成功实施相当程度上取决于有效的术后镇痛，门诊手术所节省的费用可能会被未预料到的较差的镇痛差而住院所抵消（13）。

门诊手术后的术后镇痛策略

日间手术的理想术后镇痛应当安全有效、不良反应少、促进康复、易于由患者在家中管理（11）。镇痛技术应当允许“正常”活动，应当可以额外补充镇痛剂以解决任何疼痛性活动。如果使用的镇痛剂无效，应当给予补救性镇痛药物。研究显示，使用针对特定手术类型的预制家用镇痛剂和紧急药物能够改善镇痛、运动和睡眠。应当告诉患者镇痛的需求和镇痛的各种方法。这些信息应当通过口头和书面告诉患者。在家中严重疼痛的患者并不总是遵医嘱用药，甚至可能混用他们自己的镇痛剂。因此，必须给予明确的指导。

前景——家用局部技术

在手术伤口使用局部镇痛剂安全有效，但镇痛作用仅持续数小时。我们已经介绍了使用橡胶球囊泵的技术，它使患者能够在家中自行使用局部镇痛剂。该技术包括将一个多孔、纤细（22-gauge）的硬膜外或Perifix臂丛导管经皮下、肩峰下、关节腔或腋部臂丛鞘（取决于手术部位）置入手术伤口（14）。

导管技术和一次性输注泵的改良和应用促进了基于局麻药的镇痛技术的应用，该技术提供了一种长期、有效和安全的术后镇痛方案。目前已有多种小型便携式输注泵问世，它们各有优缺点。一般而言，更大、更重、更昂贵的电子输注泵比橡胶装置更可靠，而门诊手术后，使用简单、一次性的非电子输液泵则更为理想（15）。

术后镇痛是否具有符合成本-效益比？

尽管更佳的术后镇痛方案相对易于获得，但必须就可接受的危险性、预知的获益及成本-效益比等方面进行权衡。总体而言，尚未充分研究镇痛的费用问题。新型（通常昂贵）药物和技术的引入，例如PCA和硬膜外技术，增加了直接和间接费用。除药物费用之外，还应当考虑与常规给予方式有关的费用和个人费用。因此，吗啡和芬太尼等药物的费用相对低廉，但如果经硬膜外给予，监测费用会成倍增加。镇痛成本效益的一个重要方面是其预防慢性疼痛的能力。

明显的经济学获益可寄希望于早期行走、减少并发症发病率和缩短术后住院时间等。早期营养和恢复正常生活方式，将促进患者康复。镇痛的目标是为每例手术患者制订可以提供功能性镇痛，并且不良反应最小的最具有成本－效益比的镇痛方法。例如，持续硬膜外阻滞是一种最有效的术后镇痛方式。

然而，硬膜外麻醉的出色镇痛优势相比创伤较大和因迟发呼吸抑制危险而需长时间监测的“成本”还需要在具体的病例中予以判别。

如果患者在外科病房而不是ICU或PACU内接受护理，则监测成本可以大幅度减少。最近的一项研究显示，老年患者出现硬膜外阻滞相关严重神经学并发症的危险性远高于以往的推