口腔颌面外科手术的课件

三、麻醉选择和管理
临床上，常采用的降颅内压措施有： 临床上，常采用的降颅内压措施有： ①施行过度通气； ② 输注利尿药如甘露醇等： ③应用肾上腺皮质激素； ④实施低温； ⑤ 作脑脊液外引流。 术中 和术后应持续监测并有效控制颅内压，以预 防脑疝和脑水肿的发生。
三、麻醉选择和管理
四． 控制性降压和低温技术 （一） 控制性降压：保证重要脏器氧供情况下， 控制性降压：保证重要脏器氧供情况下，采用降压 药物与技术的方法， MAP降至 降至50~60mmHg的方 药物与技术的方法，将MAP降至50~60mmHg的方 目的： 法。 目的：1、有效地减 少手术失血量， 少手术失血量，避免大出血对病人造成的生命威胁 和输注库血带来的种种不良反应。 和输注库血带来的种种不良反应。2、对于需使用 精细的显微外科技术、 精细的显微外科技术、需降低大动脉张力或血管瘤 体内张力以方便操作等。。3、为避免手术期间血 体内张力以方便操作等。。 。。3 压急剧增高的病例， 压急剧增高的病例，应用控制性降压技术可获得满 意效果。 意效果。
口腔颌面外科手术的麻醉
概述：
口腔颌面外科手术的麻醉方法： 口腔颌面外科手术的麻醉方法： 1、局麻 2、全身麻醉，及气道管理、有创监测措施。 全身麻醉，及气道管理、有创监测措施。
本章讨论的内容
麻醉特点 麻醉前评估 麻醉选择与管理 术后处理与康复
第一节
麻醉特点
一、病情特点 （一）小儿 1、先天性畸形 合并多处畸形，重要脏器可能存 在 异常，耐受力降低。 2、低龄及多期手术 主张1~2岁早期，多期才可获 主张1~2岁早期，多期才可获 满意效果。 选用适合小儿的麻醉方法和装置，监测 手段。 3、上呼吸道梗阻 作好处理困难气道的准备。
第二节 麻醉前评估
2． 恶性肿瘤 肿瘤的占位、组织浸润和粘连固定，引起张 口困难；通气面罩漏气，喉镜放置困难、声 门暴露不佳、视线被阻挡等 ，给气道管理带 来困难。
第二节 麻醉前评估
（三）创伤 1、颌骨骨折后组织移位致软腭下垂或舌后坠、 口咽腔及颈部软组织肿胀或血肿形成、咽喉 处血液或分泌物阻塞等均可造成急性上呼吸 处血液或分泌物阻塞等均可造成急性上呼吸 道梗阻 2、颌骨骨折或 软组织损伤后还可影响病人的张口及提颏功 软组织损伤后还可影响病人的张口及提颏功 能，给麻醉诱导时面罩通气及气管插管操作 带来困难。
第二节 来自百度文库醉前评估
（三）创伤 3、 并发颅脑损伤，包括颅底骨折、颅内血肿、 脑组织挫伤等。有明显颅脑损伤的病人会出 现昏迷，使救治工作和麻醉处理更为复杂和 困难。 4、口腔颌面部血 运丰富，损伤后易有较多失血，若伴大面积、 严重损伤或有复合外伤时，可因急性大量失 血导致低血容量性休克，甚至危及生命。
第一节
麻醉特点
三、综合序列治疗 1、 术前接受放、化疗等，削弱机体生理功能和 药物代谢能力；放疗引起口咽部组织僵硬、 固定 气管插管困难。 2、序列治疗的 方法，复杂手术分期分阶段 进行，才可获满 意效果。
第二节 麻醉前评估
一、基本内容 （一）病史和体格检查 （一）病史和体格检查 首先，进行病史和体格检查。实验室检 查：血常规、尿常规、胸部X 查：血常规、尿常规、胸部X线、心电图 肝功、肾功、血糖、心肺功能评级等。 （二）气道评估 （二）气道评估 1、气道梗阻的表现多种多样，如张口呼 吸、呼吸困难、颈部前倾嗅花位、三凹 症状、声音改变。
第一节
麻醉特点
二、手术影响和要求 （一）手术部位 （一）手术部位 特点在头面部操作，麻醉 医师远距离操作，气道管理有困难，拔管后 异物、分泌物、血液等有误入气道的危险。
第一节
麻醉特点
二、手术影响和要求 （二）、手术失血 （二）、手术失血 血运丰富，止血困难， 失血较多，加强循环监测与管理（三）、显 失血较多，加强循环监测与管理（三）、显 微手术 血容量充足的情况下给予扩血管、 抗凝等处理。维持正常体温预防血管痉挛。 （四）手术对麻醉要求 （四）手术对麻醉要求 平稳、镇静镇痛完 全，肌松要求不高。
第二节 麻醉前评估
特殊情况的麻醉前评估 特殊情况的麻醉前评估 （一）1 （一）1、先天性畸形 口 腔颌面部最常见的先天性唇腭裂，① 腔颌面部最常见的先天性唇腭裂，①其伴先 天性心脏病的发生率高达3 天性心脏病的发生率高达3～7％ ②与多种综 合征相关心脑肾等畸形、上颌骨后缩和鼻后 孔闭锁、大舌畸形、小颌畸形、鼻后孔狭窄 等均是引起上呼吸道梗阻的主要病因。
第二节 麻醉前评估
（三）创伤 怀疑气道困难者，首选纤维支气管镜导引气 怀疑气道困难者，首选纤维支气管镜导引气 管插管。
第二节 麻醉前评估
（四）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive （四）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS) syndrome， 是以睡眠时出现上呼吸道塌陷、阻塞而引起严重打 鼾甚至呼吸暂停(中止10 秒以上) 鼾甚至呼吸暂停(中止10 秒以上)为特征的征候群。 严重打鼾会影响睡眠、增加呼吸肌作功，并诱发呼 吸暂停，造成慢性缺氧、二氧化碳蓄积，最终导致 心肺疾患的发生。1 心肺疾患的发生。1、肿瘤侵犯、下颌骨退缩、颞 下颌关节强直等引发OSAS。 下颌关节强直等引发OSAS。2、咽周围脂肪沉积增 加而引发OSAS 加而引发OSAS
第一节
麻醉特点
一、病情特点 （二）老年人 1、耐受麻醉的能力降低 全身器官生理功 能发生退性性改变，常伴心肺疾病。 2、恶性肿瘤多见 往往产生困难气道，麻醉 前认真评估。
第一节
麻醉特点
一、病情特点 （三）青壮年人 多因创伤、炎症、畸形 OSAS而进行手术，困难气道和全身疾病在 OSAS而进行手术，困难气道和全身疾病在 临床麻醉中受到重视。
三、麻醉选择和管理
一． 麻醉选择 2、 气管插管全麻 优 气管插管全麻 点：能完全阻断机体对麻醉和手术操作刺激 的反应，消除疼痛与不良神经反射，气管插 管以确保气道通畅，有利于术中管理。
三、麻醉选择和管理
气管插管全麻方法： 气管插管全麻方法： 据体征、辅助检查、术前评估手术的需要来 选择全麻的具体方法，包括： 1、插管 途径： 经口 经鼻 2、诱 导方法： 清醒 半清醒 快速诱导 3、监 测项目： 有创 无创监测
第二节 麻醉前评估
（二）气道评估 2、借助X线、CT等影象学了解梗阻与气管的 、借助X线、CT等影象学了解梗阻与气管的 关系。 （三）头面部其他情况 1、 颈部和下颌的活动度 2、有 无义齿及牙齿是否松动等。 3、如经 鼻插管，注意鼻孔及鼻腔的情况
第二节 麻醉前评估
三 、麻醉前用药 1、目的：使患者镇静、减少焦虑；抑制呼吸 目的：使患者镇静、减少焦虑；抑制呼吸 道粘膜及唾液腺分泌；减少麻醉中自主神经 反射；减少麻醉药用量；能明显减轻其心理 和精神方面的干扰，为麻醉诱导、术中管理 特别是呼吸道的管理提供方便。
第二节 麻醉前评估
5． 局部病灶与全身性疾病 全身性疾病可有较突出的口腔颌面部表现。 口腔颌面外科病人中，常可能伴有潜在的全 身性疾患的病因。例如① 身性疾患的病因。例如①爱滋病病人肿瘤好 发于上颌或下颌部，常是爱滋病的首发症状 之一。② 之一。②风湿性关节炎在口腔颌面部常表现 为颞下颌关节疾患，③ 为颞下颌关节疾患，③甲状旁腺功能亢进可 引起机体骨骼广泛脱钙，颌骨囊性样改变是 该病的早期症状之一，可导致下颌骨骨折的 发生等等
三、麻醉选择和管理
二． 呼吸和循环管理 1、 （一）气管导管的选择和插管途径 首选带弹簧圈导管 备三种不同型号的。 备三种不同型号的。 2、插管途径 面部中1/3及鼻腔手术 ①经口插管 面部中1/3及鼻腔手术 ②经 面部下1/3、口腔手术、 鼻插管 面部下1/3、口腔手术、下颌的手术 常用。并发症：鼻骨折、 常用。并发症：鼻骨折、鼻腔出血等 禁忌 症：鼻中隔偏曲 颅底骨折
第二节 麻醉前评估
2． 恶性肿瘤 老年人全身各器官的生理功能发生退行性变 对手术麻醉的耐受力显著降低。 化，对手术麻醉的耐受力显著降低。老年病 人对术后生存时间与生存质量的要求却较前 有明显提高。 有明显提高。许多老年肿瘤病人需要实施肿 瘤根治性手术， 瘤根治性手术，这些都将增大老年病人围术 期麻醉处理的难度。 期麻醉处理的难度。
三、麻醉选择和管理
（二）插管的方法 1、 清醒插管 ：困难气道、病情危重者 2、半清醒插管 3、 快速诱导气管插管 困难气 道患者纤维支气管镜作为首选插管方案。
三、麻醉选择和管理
（三）导管固定 最好用缝线固定在鼻孔或嘴 唇上。
三、麻醉选择和管理
（四）术中监测较长的复杂手术，加强循环系统的 监测尤为重要。 1、无 创监测常被应用于临床。 创监测常被应用于临床。 2、有大 手术和危重病人时，则应在无创监测的基础上使用 有创监测手段，包括直接动脉压中心静脉压、肺动 有创监测手段，包括直接动脉压中心静脉压、肺动 脉压和心排出量等。及时了解血流动力学变化、肺 循环和心功能状况，以维持围术期病人循环功能的 稳定。 3、定时血气 、定时血气 分析
三、麻醉选择和管理
（五）术中严密监测有无导管扭曲、折叠、 （五）术中严密监测有无导管扭曲、折叠、 滑脱、接口脱落等异常情况。
三、麻醉选择和管理
三． 颅内压监测与控制 颅 颌面肿瘤根治、 颌面肿瘤根治、严重畸形整复等手术常涉及 颅脑，持续监测颅内压应是常规的监测项目。 监测颅内压应是常规的监测项目 颅脑，持续监测颅内压应是常规的监测项目。 颅内压（ICP） 国际上多采用 颅内压（ICP）〈15mmHg 20mmHg作为降颅压治疗的临界值。 20mmHg作为降颅压治疗的临界值。
第二节 麻醉前评估
麻醉前用药注意事项： （1）6~12个月婴儿或体重低于20kg者，麻醉前用药通常不 6~12个月婴儿或体重低于20kg者，麻醉前用药通常不 用中枢抑制性药物如麻醉性镇痛药和镇静药。 （2）麻醉前用药应按时、适量。提早或推迟给药或剂量不 当均可影响用药效果。急症病人、麻醉前用药量不足病人或 休克病人可考虑静脉滴注给药。 （3）对于紧张患儿，可于手术前一天晚上给予镇静药物。 （4）抗胆碱能药如阿托品或东莨菪碱，也可在麻醉诱导前 静脉注射。 （5）危重衰竭、颅脑外伤以及有呼吸代偿功能不全或其他 呼吸困难的患者忌用吗啡。
第二节 麻醉前评估
麻醉医师必须要建立起一个全身的整 体概念， 全面考虑其局部病灶与全身性 疾病之间的相关性 ， 必要时对部分病 人作进一步检查以排除可疑疾病。
三、麻醉选择和管理
一． 麻醉选择 1、局部麻醉和部位阻滞麻醉 适用于部位浅表、范围小的手术。 适用于部位浅表、范围小的手术。 对生 理干扰小，易于管理，应用广泛。 理干扰小，易于管理，应用广泛。缺点是手 术区痛觉阻滞不易完善。 术区痛觉阻滞不易完善。 在局部或部位 阻滞麻醉的基础上，辅助应用镇静、 阻滞麻醉的基础上，辅助应用镇静、镇痛药 物以完善麻醉效果。 物以完善麻醉效果。局麻强化
三、麻醉选择和管理
二． 呼吸和循环管理 3、术前或术毕时施行预防性的气管切开术 ： 术前或术毕时施行预防性的气管切开术 大范围联合切除术、双侧颈部手术、经口、 咽、喉部手术及下颌骨切除术等。
三、麻醉选择和管理
二． 呼吸和循环管理 4、外伤病人在出现下列情况时也应选择在术前做 气管切开术： 气管切开术：①口、鼻、咽部有活动性出血；咽喉 部软组织肿胀妨碍显露声门② 部软组织肿胀妨碍显露声门②出现上呼吸道梗阻无 法维持通气③ 法维持通气③合并严重颈椎损伤出现截瘫者 合并严 重颅脑损伤④ 重颅脑损伤④颌间结扎固定术后须较长时间留置气 管导管⑤全面部骨折(上、下颌骨和鼻骨复合骨折) 管导管⑤全面部骨折(上、下颌骨和鼻骨复合骨折) 者在手术复位过程中需多次改变气管导管径路。
三 、麻醉前用药
2、常用药物：见下表。 麻醉前用药的种类及方法 麻醉前用药 小儿剂量（mg/kg） 小儿剂量（mg/kg） 苯巴比妥钠 2~3 哌替啶 1 吗啡 0.1 阿托品 0.02 东莨菪碱 0.006~0.01 地西泮 0.2~0.4 咪唑安定 0.1~0.2
用法 IM IM IM IM、IV IM、 IM、IV IM、 IM、IV、 IM、IV、pO IM、 IV IM、