CEC腔内技术培训第一章血管造影术

CEC血管腔内技术

第一章血管造影技术

第一节动脉造影

动脉造影包括造影剂的注射和图像序列的采集。注射造影剂后，应该在造影剂到达靶血管前就开始采集图像。开始采集图象后，应当嘱患者保持静止不动以防止出现伪影。造影剂的注射量根据术者对靶血管流量、流速估计进行调整。在管径较大的血管内，需要选择短时间内打出足够剂量造影剂的造影导管。在管径较小的血管内，单孔的选择性导管即可。在阻力较高的血管内，可调小造影剂的注射速度，延长注射时间。图像采集速率也可根据血流速度进行调整。

一、头臂动脉的造影

特点：(1)距离股动脉穿刺点较远，需用较长的导管、导丝；(2)存在中风风险（导管、导丝操作、微气泡、导管内血栓引起）。

使用造影导管超选进入主动脉弓各分支动脉时，导管头端应当进入分支动脉内数公分或更多以防止造影时导管弹回主动脉弓。如果主动脉弓部或弓部分支血管开口处存在明显闭塞性病变，导管操作引起中风的风险将很大，应当考虑为患者安排其它影像学检查。

1、颈动脉造影颈动脉造影可以使用高压注射器，要保证导管头端距离病变足够远，进入分支血管要足够深，避免注射时导管头端弹出，同时需注意要用肝素盐水冲洗导管避免血栓形成并反复核查防止小气泡进入。对颈动脉分叉部位的观察可采用正位、斜位和侧位。颅内动脉的显影常用汤氏位和侧位。

在无名动脉中，造影注射速度4-8ml／秒，持续3-4秒，图像采集4帧／秒，投照角度通常为右前斜位(RAO) ：颈总动脉造影造影剂注射通常为3-5ml／秒，持续2-3秒。颈动脉分叉常采用前后位(AP)和侧位投照。由于分叉部位和颈内动脉近端病变常位于动脉前壁，需要采取斜位、侧位投照以更好的显示管径狭窄。造影时嘱患者屏住呼吸，肩下沉。

2、锁骨下动脉造影

经股动脉穿刺锁骨下动脉造影的第一步是主动脉弓部造影，主动脉弓部造影通常就很好的评估锁骨下动脉。但如果锁骨下动脉存在严重病变，与其它分支相比，其显影将非常缓慢，从而需要选择造影评估。导管置入锁骨下动脉后，抽吸检查有无微气泡、使用肝素盐水冲洗，尔后与高压注射器连接。造影剂注射速度为4-6ml/秒，持续3-4秒，图像采集4帧／秒。注射造影剂时应远离疾病或椎动脉开口以防止动脉夹层形成或栓塞。多数情况下，锁骨下动脉造影足以评估椎动脉情况。当需要进一步明确椎动脉情况时，可以超选进入椎动脉低压注射造影剂，注意椎动极易痉挛。当存在锁骨下动脉窃血时，图像采集需延时直至显示椎动脉有反向血流进入锁骨下动脉。锁骨下动脉造影还可以采取同侧肱动脉穿刺入路。导管置入后，手推4-8ml造影剂通常就能很好完成锁骨下动脉造影。但如果锁骨下动脉病变严重，血流较小，穿刺肱动脉是极为困难的，这时需要超声引导。

二、主动脉弓造影

穿刺股动脉，置入标准的4F或5F股动脉鞘，进导丝直至其头端位于升主动脉内，注意避免导丝进入左心室或冠状动脉导致心律失常，然后沿导丝进入90cm长的猪尾导管，管头端置于升主动脉。图像采集范围应当包括主动脉弓、颈动脉和椎动脉颅外段。调整投照角度充分展开主动脉弓(LAO位)。撤出导丝，

猪尾导管连接高压注射器。嘱患者造影开始后屏住呼吸，避免吞咽动作。造影剂注射速度通常为15mml／秒，持续2秒钟，图象采集速度为4帧／秒，持续

6-8秒或直至造影剂流空。

三、内脏动脉和肾动脉造影

造影的特点：(1)内脏动脉和肾动胁容易痉挛，从而引起器官缺血；(2)这些动脉的位置受呼吸和膈肌运动的影响很大：(3)从股动脉入路进入内脏和肾动脉的角度较锐，某些病例中需要选择近端肱动脉穿刺入路。

1、腹腔干和肠系膜上动脉造影

股动脉穿刺，置入导丝，沿丝置入4F或5F的猪尾导管至膈肌水平。使用高压注射器以8-12ml／秒的速度，持续3秒行腹主动脉造影。选择眼镜蛇导管进入内脏动脉开口至少1-2cm，以防止膈肌运动或推造影剂时导管弹出。腹腔干和肠系膜上动脉的造影造影剂注射速度为4-6ml/秒，持续3秒，图像4帧／秒。侧位投照时，腹腔干和肠系膜开口显示最清楚楚，但其远端分支在前后位(AP)或斜位上显示最为清楚。

如果导管需在内脏动脉中停留数分钟，可给予硝酸甘油防止血管痉挛。

2、肾动脉造影

先行肾动脉附近的主动脉造影（导管头端位于肾动脉开口附近），透视下将导丝送至T12水平。置入猪尾导管，手推少量稀释造影剂以证实导管位于腔内。应用高压注射器，分别取正位、右前斜和左前斜位投射。这三种投射角度都可以确定肾脏血管解剖，还可以估计肾脏的大小和形状。通常以15ml／秒的速度注射40ml造影剂，体重较轻的患者，12ml/秒的速度注射30ml足够。可以调整导管位置，以避免造影剂反流进入肠系膜上动脉，干扰左肾动脉开口的显示。选择性肾动脉造影可以提供肾脏血管解剖的详细分布。将眼镜蛇导管送至肾门，门区，部分退出导丝使尖端重新塑形，导管尖端向目标侧沿主动脉壁滑行。多数情况下，导管可弹进肾门。如果导管不能挂住肾动脉，用亲水导丝辅助送入导管。肾动脉开口于主动脉侧壁稍偏后，通常被主动脉壁遮挡，同侧前斜1 0。就能很好观察肾动脉开口情况。造影剂速度3-6ml／秒，持续2-3秒。，导管如果需停留在肾动脉内数分钟，提前进行全身肝素化，跨过痛焚陌给予硝酸甘油防止血管痉挛。

四、主髂动脉造影

主髂动脉造影的常用导管为4F或5F的猪尾导管或Omni-flush导管。导管头端置于肾动脉开口附近。如果考虑行多个支架治疗时，选用标记导管，第一个标记置于肾动脉下缘，图像范围向下包至胸12-腰1水平，横向包括双侧肾脏。嘱患者屏住呼吸，造影剂注射6-15ml／秒，持续2-3秒，图像4帧／秒，直至造影剂流空。前斜30度投照可展开对侧髂动脉分叉和同侧股动脉分叉。

五、下肢动脉造影

造影导管置于肾动脉水平，图像采集范围包括主动脉至双足，即所谓“步进”技术。另外一种方法是先行主髂动脉造影，再行股动脉造影，以此类推，造影至双足背动脉。

“步进”技术要点：透视下使患者髋、双膝和双足位于一直线，向头移动造影床，避免横向移动，确定开始和结束采集图图像的造影床位置并锁定，先手动从腹主动脉至双足移动一次造影床，采集图像供减影用。嘱患者保持不动，造影床退回原位，注射造影剂，控制造影床追踪造影剂至双足获得肾下主动脉-下肢动脉造影图像，造影剂注射速度7-lOml/秒，持续8-12秒。使用“步进”技