外科学颅脑损伤第八版

头皮裂伤(scalp laceration）
• 多由锐器伤所致，裂口较平直，创缘整齐，深浅不 一，可深达骨膜，颅骨常完整。 • 钝器伤裂口多不规则，创缘挫伤痕迹，可伴有颅骨 骨折或脑损伤。 • 处理原则：尽早清创缝合，时间可适当延长24小时。 术中注意清除头发、泥沙、玻璃等异物。明显挫伤 污染的创缘应切除，但不能切除过多，避免产生张 力，注意有无颅骨骨折或碎骨片。 • 发现脑脊液或脑组织外溢，应按开放性脑损伤处理 • 术后使用抗生素。
脑挫裂伤的诊断
• 根据外伤史、临床表现和体征，多可诊断。 • CT检查：了解脑挫裂伤的部位、范围、脑 室受压情况、中线结构移位情况等。 • MRI检查 对于小灶的挫裂伤的显示优于CT。 • 腰椎穿刺 可测定颅内压，释放血性脑脊液， 缓解临床症状。对于颅内压明显增高的患 者，腰穿应慎重或禁忌。
脑挫裂伤的治疗及预后
–可触知凹陷区，压迫脑功能区，可出现偏瘫、失 语、癫痫等定位病征。 –确诊常须X线摄片或CT骨窗相（了解凹陷深度、 范围，有无脑损伤）。
单纯线性骨折
Fracture of Cranial Vault
线性骨折
凹陷骨折CT
凹陷骨折手术处理
•手术指征:
–凹陷深度＞1cm； –位于重要的功能区； –骨折片刺入脑内； –骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限 性瘫痪者。 –非功能区的轻度凹陷骨折，或无脑受压 症状的静脉窦处凹陷骨折，不应手术。
颅骨骨折形成机制
颅盖骨折(fracture of skull vault)
•线性骨折:
–发生率最高，可单发或多发。 –局部压痛、肿胀。X线摄片或CT骨窗相可确诊。 –应警惕脑损伤或颅内血肿，特别是骨折线通过脑 膜血管沟或静脉窦时易形成硬脑膜外血肿。 –无须特别治疗，仅需卧床休息，对症止痛。
•凹陷骨折:
头皮撕脱伤
颅骨骨折(fracture of the skull)
• 颅骨骨折是指受暴力作用所致颅骨结构改 变 。 • 临床意义不在颅骨本身，而主要在于并发 脑膜、血管、脑和颅神经损伤。 • 分类: • 颅盖骨折和颅底骨折。（骨折部位） • 线型骨折与凹陷性骨折、粉碎性骨折、洞 形骨折（骨折形态） • 开放性与闭合性骨折（骨折与外界是否相 通即创伤性质）
–挤压性损伤 ——两个不同方向同时作用头部
（contrecoup injury）
•间接损伤（传导）:
–双足或臀部着力——传导-颅底骨折和脑损伤 –挥鞭伤——延髓及颈髓连接部 –创伤性窒息（traumatic apnea） 临床实际中可能多种损伤方式相继发生，也可 能单一方式发生。
加速性损伤
运动着的物体撞击于 静止状态的头部所发 生的脑损伤。 如棍棒或石块击伤。
凹陷骨折的手术方式
骨折撬起复位①骨片重叠处钻孔 ②咬 除重叠处的骨缘③用骨膜起子整复 ④ 复位后 骨瓣取下 整复，颅 骨成形
2.3颅骨骨折—凹陷骨折
颅底骨折(fracture of skull base)
• 多由颅盖骨折延伸而来，绝大多数为线形骨折。 • 临床表现：1.耳鼻出血或脑脊液漏；2.脑神经损 伤；3.皮下或粘膜下瘀血斑。 • 分为： • 颅前窝骨折 • 颅中窝骨折 • 颅后窝骨折
格拉斯哥昏迷计分(GCS计分)
睁眼反应 计 分 自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 1 不睁眼 言语反应 计 分 回答正确 5 回答不当 4 言语错乱 3 言语难辨 2 1 不语 运动反应 计 分 吩咐动作 6 定位反应 5 屈曲反应 4 过屈反应 3 过伸反应 2 1 无反应
头皮血肿
头皮损伤
（11死46伤）
• 平时和战时均常见。平时多发生于交 通事故、坠落、跌倒等所致，战时则 多因火器伤造成。 • 常与身体其他部位损伤复合存在。 • 仅次于四肢伤，但其死亡率、致残率 高，居身体各部位损伤之首。 • 颅脑损伤的中心问题是脑损伤。
颅脑损伤方式
•直接损伤:
–加速性损伤 ——着力伤（coup injury） –减 速 性 损 伤 —— 着 力 伤 + 对 侧 的 对 冲 伤
脑挫裂伤
• 系外力造成的原发性脑器质性损伤，可发生在着 力部位，也可在对冲部位。 • 病理： 软膜撕裂，严重者深部的白质挫碎、破裂、坏死， 局部出血。显微镜下可见脑组织出血，神经元胞 质空泡形成，核固缩、破碎、溶解，轴突肿胀、 断裂，髓鞘崩解，胶质细胞变性肿胀，细胞外间 隙水肿。
Contusion and laceration
颅中窝骨折
搏动性突眼
颅后窝骨折(fracture of posterior fossa)
• 累计岩骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可见 皮下瘀血（Battle征）或咽后壁粘膜下瘀血 • 可出现颅神经损伤(少见，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)
Battle征
Battle征
诊断、治疗
•主要靠临床表现，X线、CT可协助诊断。 •治疗:
减速性损伤
运动着的头部碰到 静止的物体而致伤。
除着力部位产生冲 击伤外，常在着力 的对侧形成对冲伤， 如坠落和跌伤。
大脑前下部，额颞叶对冲伤—钝 挫伤，蛛网膜下腔出血(大体)
挤压性损伤
两个不同方向的外 力同时作用于头部， 使颅骨变形致伤。
挥鞭伤
当外力作用于躯干某 部使之急骤加速运动 而头部尚处于相对静 止状态。如甩鞭样动 作发生脑损伤。这种 损伤常发生在颅颈交 界处。
头皮血肿临床特点
血肿类型 临床特点及处理措施
时可误认为凹陷性骨折，X线片可鉴别。一 般不需处理，数日后自行吸收
皮 下 血 肿 比较局限，无波动感。周边较中心区硬，有
帽状腱膜下血肿 因帽状腱膜下层疏松，血肿易扩展蔓延全头， 血肿范围广，张力低，波动感明显(波动帽 子)。 小儿及体弱者易休克或贫血。较小者 加压包扎，自行吸收。较大者，消毒穿刺抽 吸再加压包扎。感染者切开引流。 骨 膜 下 血 肿 血肿不超过颅缝，张力高，大者有波动感， 常伴有颅骨骨折。处理原则同上相仿，但对 于合并颅骨骨折者不宜强力加压包扎，防止 血液经骨缝流入颅内导致硬膜外血肿。
• 防止脑水肿或脑肿胀 • 手术治疗 下列情况可考虑手术 1.继发性脑水肿严重，脱水治疗无效，病情日趋 恶化。 2.颅内血肿清除后，颅内压无明显缓解，脑挫裂 伤区继续膨出，而又除外颅内其他部位血肿。 3.脑挫裂伤灶或血肿清除后，伤情一度好转，以 后又恶化出现脑疝。 手术方式：脑挫裂伤灶清除术、额极或颞极切除、 颞极下建议或骨瓣切除减压等。 预后与下列因素有关：脑损伤部位、程度和范围；有 无脑干或下丘脑损伤；是否合并其他脏器损伤；年 龄；诊治是否及时恰当。
• 脑脊液耳漏(累及颞骨岩部，如果鼓膜未破， 可沿耳咽管流入鼻腔导致鼻漏。 ) • 鼻出血或脑脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，经蝶 窦) • 颅神经损伤(Ⅲ-Ⅷ):Ⅶ面、Ⅷ听。 • 骨折线居内侧，可累及视神经、动眼神经、 滑车神经、三叉神经、展神经。 • 偶尔伤及颈内动脉，造成颈内动脉-海绵窦 漏或致命性鼻出血。
弥漫性轴索损伤（DAI）
• 头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪切力而造成 的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤，预 后差。 • 病理：好发于神经轴索聚集区如胼胝体、脑干、灰 白质交界处、小脑、内囊和基底核。 • 显微镜下发现轴缩球是确认弥漫性轴索损伤的主要 依据。 • 轴缩球是轴索断裂后，近断端轴浆溢出膨大的结果， 为圆形或卵圆形小体，直径5-20μm，伤后12小时出 现，2周内逐渐增多，持续约2个月。 • 根据病理所见可分为三级。
筛板和视神经管
颅前窝骨折(fracture of anterior fossa)
• 骨折累及额骨水平部（眶顶）及筛骨。 • 鼻出血 • 脑脊液鼻漏(颅底脑膜骨膜均破裂-额窦或 筛窦)。 • 眶周皮下及球结膜下瘀血引起“熊猫眼” 或“眼镜”征。 • 常伴有嗅神经损伤。 • CT可提示颅内积气
颅中窝骨折(fracture of middle fossa)
• 临床表现：短暂意识障碍，伤后立即昏迷＜ 30min。自主神经核脑干功能紊乱表现。醒后伴 有逆行性遗忘。可有头痛、头晕、乏力、耳鸣、 恶心、呕吐、记忆力减退等症状。神经系统查体 无阳性体征。腰椎穿刺，颅内压和脑脊液均在正 常范围。 CT检查无异常发现。 • 治疗：不需要特殊治疗。卧床休息5-7天，酌情使 用镇静、镇痛药物，多数病人在2周内恢复正常， 预后良好。
头皮裂伤 头皮撕脱伤
颅脑 损伤
颅骨损伤
颅盖骨折 颅底骨折
脑损伤
原发性:脑震荡、脑挫裂伤 继发性:硬脑膜外、下血肿， 脑内血肿
头皮解剖示意图
血管多且被结缔组织包绕固定， 如断裂不易回缩，故出血多。
又叫腱 膜下层， 疏松， 出血与 感染易 扩散
头皮血肿(scalp hematoma)
• • • • • 多因钝器伤所致。 血肿类型 皮下血肿(subcutaneous hematoma) 帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma) 骨膜下血肿(subperiosteal hematoma)
• 严密的观察病情
密切观察瞳孔、意识、生命体征、肢体活动的变化，必要时 行颅内压监护或复查颅脑CT。
• 一般处理
1.体位：抬高床头15~30°但昏迷患者，取侧卧位或侧俯位。 2.保持呼吸道通畅 3.营养支持 4.躁动和癫痫的处理 5.高热的处理 6.脑保护、促苏醒和功能恢复的治疗 巴比妥类药物、神经节甘酯、胞磷胆碱、乙酰谷酰胺等药 物及高压氧治疗，运动疗法 针灸疗法（醒脑开窍针法）
–颅底骨折如为闭合性，骨折本身无须特殊处理， 合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，忌堵塞或 冲洗，不做腰穿。 –Biblioteka Baidu高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和撸 鼻涕。 – CSF漏1-2周自愈，超过1个月则应手术修补硬 脑膜。 –碎骨片或血肿压迫视神经导致视力减退者，应 争取12小时内行视神经探查减压术。
脑损伤brain injury
头皮撕脱伤(scalp avulsion)
• 处理:
• 多因发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状 腱膜下层或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，易发生 休克。
–皮瓣尚未完全脱离且血供尚好，可清创原位缝合。 –皮瓣完全脱落，但完整无明显污染，血管断端整齐， 在6小时内，试行头皮血供吻合，再缝合撕脱头皮。 –皮瓣污染严重，又不能作转移皮瓣时，可取腹部或大 腿中厚皮瓣作游离植皮。颅骨外露者，局部筋膜转移 再植皮。 –骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长 后再植皮。
颅脑损伤
craniocerebral injury
孙 学 东 威海市立医院神经外科
随着科技的发达,人类正享受着现 代文明带来的舒适与便捷,同时我们还 面临交通意外、工伤事故等灾难性事 件的存在，人类正遭受着伤害………
悲剧:牛振华车祸英年早逝！
• 四川自贡特大交通事故 • （15人死亡）
成都南充高速车祸
• 分类:
• 按脑损伤发生的时间和机制：原发性脑损伤-继发 性脑损伤 • 按脑与外界是否相通：开放性脑损伤-闭合性脑损 伤 • 冲击伤-对冲伤
脑震荡(cerebral concussion)
• 脑震荡为外伤后即刻发生的短暂意识障碍和近事 遗忘。 • 发生机制：脑干网状机构受损的结果。 传统观念：脑震荡仅是中枢神经系统暂时性的功 能障碍，无可见的器质性损害。近年来研究发现： 受损部位的神经元线粒体、轴索肿胀，间质水肿， 脑脊液中乙酰胆碱和钾离子浓度增高。 有学者观点：脑震荡可能是一种最轻的弥漫性轴 索损伤。
创伤性窒息
胸部挤压-胸腔压力 升高-上腔静脉逆行 传递-上胸、肩颈、 头面皮肤和粘膜、脑 组织弥漫点状出血
颅脑损伤伤情分类
格拉斯哥昏迷分级计分
• glasgow coma scale, G.C.S • GCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反 应进行评分，作为判定伤情的依据。 • 轻型:13-15分，伤后昏迷时间＜20分钟； • 中型:9-12分， 伤后昏迷在20分钟至6小时； • 重型:3-8分， 伤后昏迷＞6小时， 或在伤后24小时内意识恶化并 昏迷＞6小时以上。
• 临床表现 1.意识障碍
最突出的症状之一。持续时间长短不 一，与脑损伤的轻重有关。
2.头痛、恶心、呕吐 常见的症状，1~2周内明显。 3.生命体征 轻度和中度脑挫裂伤患者变化不明显。
严重者出现血压升高，脉搏徐慢，呼吸深慢。
4.局灶症状和体征
运动区损伤出现对侧偏瘫， 言语中枢损伤导致失语等。额叶和颞叶前端等“哑 区”损伤可无明显的局灶症状或体征。