广州市白云区劳动人事争议仲裁委员会

广州市白云区劳动人事争议仲裁委员会

劳动仲裁申请书

申请人：姓名 ,性别 , 年月日出生，民族

身份证地址：

邮政编码：联系电话：

被申请人：（单位名称）

法定代表人/主要负责人：（姓名）职务：

单位地址：电话：

仲裁请求：

1、年月日至年月日的工资元。

2、年月日至年月日的加班费元。

3、解除劳动关系经济补偿金元或赔偿金元。

4、工伤待遇元（包括停工留薪期工资元；一次性伤残补助金元；一次性伤残就业补助金元；一次性工伤医疗补助金元；伤残津贴元（仅限1-4级伤残）；医疗费元；住院伙食费元；其他元）。

5、非因工死亡待遇元（包括丧葬补助元；供养直系亲属一次性救济金元；一次性抚恤金元）。

6、其它

以上合计：元

事实与理由：

其他需要说明的情况：

附件：1、《仲裁申请书》副本份；

2、证据清单及证据材料页份。

申请人：

二〇年月日

证据清单

提交人：提交时间：年月

申请劳动仲裁需知

一、劳动仲裁需提交材料

1、仲裁申请书原件、复印件各一份

2、申请人身份证复印件一式两份

3、被申请人注册登记资料一份

1）被申请人为企业的，申请人可通过广州红盾信息网站

（/→服务之窗→商事登记基本信息查询）自行查询，并自行打印

2）被申请人为事业单位的，向质量技术监督局事业单位登记管理中心查询

3）被申请人为其它单位的，提供其管理机构出具的登记资料

4、有委托代理人的，提供授权委托书原件一份及受委托人身份证复印件一份；受委托人为律师的，还需提供律师事务所函原件一份

5、支持仲裁请求的证据复印件一式两份

二、受理条件及范围

1、受理条件：

1）申请人与本案有直接利害关系

2）申请仲裁的争议属于劳动争议

3）该劳动争议属于仲裁委员会的受理范围

4）被申请人所在地或者劳动合同履行地在广州市白云区

5）申请人提交的材料齐备并符合要求

6）申请仲裁的时间在劳动争议发生之日起一年内

2、受理范围：

1）因确认劳动关系发生的争议

2）因订立、履行、变更、解除和终止劳动合同发生的争议3）因除名、辞退和辞职、离职发生的争议

4）因工作时间、休息休假、社会保险、福利、培训以及劳动保护发生的争议

5）因劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金等发生的争议

6）法律、法规规定的其他劳动争议

注：仲裁申请书正文需用蓝黑、黑色钢笔书写或打印

区仲裁院立案窗口：白云区白云大道南118号副楼一楼区工商分局地址：机场路棠景南路21号市质监局地址：越秀区越秀北路311号（小北御景广场）市工商局地址：天河区天河路112号省质监局地址：海珠区南田路563号省工商局地址：天河区体育西路57号