意识障碍的概念及诊疗思路详解
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意识障碍的概念 及诊疗思路
维持意识清醒的重要结构
广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)
丘脑非特异性核团
脑干上行网 状激活系统
一、以觉醒度改变为主的意识障碍
嗜睡
昏睡
昏迷
➢意识障碍的早 期表现
➢能被叫醒，醒 后可勉强配合检 查及回答简单问 题，停止刺激后 又继续入睡
➢较深的睡眠状 态 ➢较重的疼痛或 高声呼唤方可唤 醒 ➢简单模糊作答 旋即熟睡
一般检查
3. 呼吸
❖ 深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒 ❖ 浅速规律性呼吸: 休克\心肺疾病\药物中毒 ①潮式呼吸: 大脑半球广泛损害 ②中枢神经源性过度呼吸:中脑被盖部病变 ③长吸式呼吸:脑桥上部病变 ④丛集式呼吸:脑桥下部病变 ⑤失调式呼吸:延髓下部损害
一般检查
3. 呼吸--异常节律
A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸 B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸
一般检查
6. 皮肤粘膜
❖黄染: 肝昏迷\药物中毒 ❖发绀: 心肺疾病等引起缺氧 ❖多汗: 有机磷中毒\甲亢危象\低血糖 ❖苍白: 休克\贫血\低血糖 ❖潮红: 高热\阿托品类\CO中毒征
一般检查
7. 头颅外伤体征
❖①眶周淤斑或称熊猫眼 ❖②Battle征: 耳后乳突骨表面肿胀变色 ❖③鼓膜血肿: 鼓膜后积血 ❖④脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折 ❖⑤凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀
瞳孔散大
眼征
②眼底
❖ 有否视乳头水肿、出血
视乳头出血
视乳头水肿
眼征
③眼球位置
❖突出:甲亢、眶内肿瘤、 动眼神经麻痹
❖凹陷: Horner征\颈髓病变
眼征
④眼球运动
❖双眼同向性偏斜 ❖垂直性眼球运动障碍 ❖眼球向下向内偏斜 ❖分离性眼球运动 ❖眼球浮动
对疼痛刺激的反应
❖用力压眶上缘\胸骨, 判定昏迷患者疼痛反应 ❖定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 ❖健侧上肢防御反应, 病侧无 ❖面部疼痛表情可判断有无面瘫 ❖去皮层强直、去脑强直、对疼痛无反应
瘫痪体征
❖ 观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫 ❖ 偏瘫侧下肢常呈外旋位 ❖ 足底疼痛刺激下肢回缩反应差\消失, 可见病理征 ❖ 坠落试验: 将患者双上肢同时托举后突然放开,
Glosgow昏迷评定量表
检查项目
E睁眼反应 V言语反应
M运动反应
临床表现
自动睁眼 呼之睁眼 疼痛引起睁眼 不睁眼 定向正常 应答错误 言语错乱 言语难辨
不语 能按指令发出动作
对刺激能定位 对刺激能躲避 刺痛肢体屈曲反应 刺痛肢体过伸反应 无动作
评分
4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
➢是一种最为严 重的意识障碍 ➢意识完全丧失 ，各种强刺激不 能使其觉醒，不 能自发睁眼 ➢浅/中/深昏迷
昏迷程度的鉴别
昏迷程度 无意识 自发动作
疼痛刺 激反应
腱反射
瞳孔对 光反射
生命征
浅昏迷 中昏迷 深昏迷
可有 很少 无
有反应
存在
存在
重刺激可有 减弱或消失 迟钝
无反应
消失
消失
无变化 轻度变化 明显变化
三、特殊类型的意识障碍
去皮质综合征 无动性缄默症 植物状态
三、特殊类型的意识障碍
去皮质综合征
定义：双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功 能减退/丧失，皮质下功能仍保存
➢保持觉醒-睡眠周期 ➢貌似清醒(无意识睁眼闭眼\咀嚼\吞咽)，但眼 球不能追随光线或物品,对外界刺激无反应 ➢脑干反射存在，肌张力高，锥体束征(+)
检查内容
意识障碍检查
一
眼
般
检
对 疼 痛 刺 激
脑
瘫
脑
膜
痪
干
刺
体
反
的
激
查
征
反 应
征
射
征
一般检查
1. 体温
❖ 高热--感染性或炎症性疾病 ❖ 体温过高--中暑或中枢性高热 ❖ 体温过低--休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤
或镇静安眠药(如巴比妥类)过量
2. 脉搏
❖ 缓慢有力:颅内压增高 ❖过缓(<40次/min):房室传导阻滞\心肌梗死 ❖过速:休克\心力衰竭\高热\甲亢危象 ❖不齐:心脏病 ❖微弱无力:休克\内出血
一般检查
3. 呼吸--异常节律
C. 脑桥上部病变-长吸式呼吸 D. 脑桥下部病变-丛集式呼吸 E. 延髓下部损害-失调式呼吸
一般检查
4. 血压
过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高 过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒
5. 气味
❖ 酒味--急性酒精中毒 ❖ 肝臭味--肝昏迷 ❖ 苹果味--糖尿病酸中毒 ❖ 大蒜味--敌敌畏中毒 ❖ 氨味--尿毒症
特殊的去皮层强直姿势：双上肢屈曲内收，双 下肢伸直，足屈曲
三、特殊类型的意识障碍
植物状态
定义：大脑半球严重受损而脑干功能相对保留 的一种状态
➢存在觉醒-睡眠周期 ➢无意识睁眼闭眼\咀嚼\吞咽\无意义哭笑，但 其无认知功能，呼之不应，不能与外界交流， 大小便失禁 ➢PVS:脑外伤＞12m,其他＞3m
分数越低昏迷越深: ＞8分,恢复机会大；＜7分,预后不良；3~5分,有潜在死亡危险
二、以意识内容改变为主的意识障碍
意识模糊(confusion)
➢注意力减退，情感反应淡漠 ➢定向力障碍，活动减少 ➢语言缺乏连贯性 ➢对外界刺激可有反应，但低于正常水平降
谵妄 (delirium)
➢认知、注意力、定向、记忆功能受损 ➢思维推理迟钝、语言功能障碍 ➢错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱 ➢紧张、恐惧和兴奋不安，甚冲动和攻击行为 ➢波动性，夜间重白天轻，持续数小时和数天
眼征
1.瞳孔 2.眼底 3.眼球位置 4.眼球运动
wenku.baidu.com
眼征
①瞳孔
❖一侧瞳孔散大\固定 --该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝
❖双侧瞳孔散大\固定 --中脑受损\脑缺氧\阿托品类中毒等
❖双侧瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害 如脑桥出血\有机磷中毒\吗啡类中毒
❖一侧瞳孔缩小--Horner征
瞳孔散大 瞳孔缩小
4.脑死亡观察时间：首次判定后观察12h，复查无变 化方可最后判定为脑死亡
意识障碍的诊疗思路
病史采集
❖ 昏迷发病过程&缓急,伴发症状&体征 ❖ 昏迷为首发症状或在病程中出现 ❖ 昏迷前有何疾病 ❖ 外伤&药物\毒物\农药中毒史 ❖ 引起昏迷的内科疾病 ❖ 短暂昏迷需询问癫痫史 ❖ 注意与晕厥鉴别
脑死亡
1.先决条件：a．昏迷原因明确；b．排除各种原因 的昏迷
2.临床判定：a．深昏迷；b．脑干反射全部消失； c.无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试 验证实无自主呼吸）。以上3项必须全部具备
3.确认试验：a．EEG呈电静息；b．TCD无脑血流灌 注现象；c．体感诱发电位P14以上波形消失。以 上3项中至少有1项阳性
维持意识清醒的重要结构
广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)
丘脑非特异性核团
脑干上行网 状激活系统
一、以觉醒度改变为主的意识障碍
嗜睡
昏睡
昏迷
➢意识障碍的早 期表现
➢能被叫醒，醒 后可勉强配合检 查及回答简单问 题，停止刺激后 又继续入睡
➢较深的睡眠状 态 ➢较重的疼痛或 高声呼唤方可唤 醒 ➢简单模糊作答 旋即熟睡
一般检查
3. 呼吸
❖ 深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒 ❖ 浅速规律性呼吸: 休克\心肺疾病\药物中毒 ①潮式呼吸: 大脑半球广泛损害 ②中枢神经源性过度呼吸:中脑被盖部病变 ③长吸式呼吸:脑桥上部病变 ④丛集式呼吸:脑桥下部病变 ⑤失调式呼吸:延髓下部损害
一般检查
3. 呼吸--异常节律
A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸 B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸
一般检查
6. 皮肤粘膜
❖黄染: 肝昏迷\药物中毒 ❖发绀: 心肺疾病等引起缺氧 ❖多汗: 有机磷中毒\甲亢危象\低血糖 ❖苍白: 休克\贫血\低血糖 ❖潮红: 高热\阿托品类\CO中毒征
一般检查
7. 头颅外伤体征
❖①眶周淤斑或称熊猫眼 ❖②Battle征: 耳后乳突骨表面肿胀变色 ❖③鼓膜血肿: 鼓膜后积血 ❖④脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折 ❖⑤凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀
瞳孔散大
眼征
②眼底
❖ 有否视乳头水肿、出血
视乳头出血
视乳头水肿
眼征
③眼球位置
❖突出:甲亢、眶内肿瘤、 动眼神经麻痹
❖凹陷: Horner征\颈髓病变
眼征
④眼球运动
❖双眼同向性偏斜 ❖垂直性眼球运动障碍 ❖眼球向下向内偏斜 ❖分离性眼球运动 ❖眼球浮动
对疼痛刺激的反应
❖用力压眶上缘\胸骨, 判定昏迷患者疼痛反应 ❖定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 ❖健侧上肢防御反应, 病侧无 ❖面部疼痛表情可判断有无面瘫 ❖去皮层强直、去脑强直、对疼痛无反应
瘫痪体征
❖ 观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫 ❖ 偏瘫侧下肢常呈外旋位 ❖ 足底疼痛刺激下肢回缩反应差\消失, 可见病理征 ❖ 坠落试验: 将患者双上肢同时托举后突然放开,
Glosgow昏迷评定量表
检查项目
E睁眼反应 V言语反应
M运动反应
临床表现
自动睁眼 呼之睁眼 疼痛引起睁眼 不睁眼 定向正常 应答错误 言语错乱 言语难辨
不语 能按指令发出动作
对刺激能定位 对刺激能躲避 刺痛肢体屈曲反应 刺痛肢体过伸反应 无动作
评分
4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
➢是一种最为严 重的意识障碍 ➢意识完全丧失 ，各种强刺激不 能使其觉醒，不 能自发睁眼 ➢浅/中/深昏迷
昏迷程度的鉴别
昏迷程度 无意识 自发动作
疼痛刺 激反应
腱反射
瞳孔对 光反射
生命征
浅昏迷 中昏迷 深昏迷
可有 很少 无
有反应
存在
存在
重刺激可有 减弱或消失 迟钝
无反应
消失
消失
无变化 轻度变化 明显变化
三、特殊类型的意识障碍
去皮质综合征 无动性缄默症 植物状态
三、特殊类型的意识障碍
去皮质综合征
定义：双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功 能减退/丧失，皮质下功能仍保存
➢保持觉醒-睡眠周期 ➢貌似清醒(无意识睁眼闭眼\咀嚼\吞咽)，但眼 球不能追随光线或物品,对外界刺激无反应 ➢脑干反射存在，肌张力高，锥体束征(+)
检查内容
意识障碍检查
一
眼
般
检
对 疼 痛 刺 激
脑
瘫
脑
膜
痪
干
刺
体
反
的
激
查
征
反 应
征
射
征
一般检查
1. 体温
❖ 高热--感染性或炎症性疾病 ❖ 体温过高--中暑或中枢性高热 ❖ 体温过低--休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤
或镇静安眠药(如巴比妥类)过量
2. 脉搏
❖ 缓慢有力:颅内压增高 ❖过缓(<40次/min):房室传导阻滞\心肌梗死 ❖过速:休克\心力衰竭\高热\甲亢危象 ❖不齐:心脏病 ❖微弱无力:休克\内出血
一般检查
3. 呼吸--异常节律
C. 脑桥上部病变-长吸式呼吸 D. 脑桥下部病变-丛集式呼吸 E. 延髓下部损害-失调式呼吸
一般检查
4. 血压
过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高 过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒
5. 气味
❖ 酒味--急性酒精中毒 ❖ 肝臭味--肝昏迷 ❖ 苹果味--糖尿病酸中毒 ❖ 大蒜味--敌敌畏中毒 ❖ 氨味--尿毒症
特殊的去皮层强直姿势：双上肢屈曲内收，双 下肢伸直，足屈曲
三、特殊类型的意识障碍
植物状态
定义：大脑半球严重受损而脑干功能相对保留 的一种状态
➢存在觉醒-睡眠周期 ➢无意识睁眼闭眼\咀嚼\吞咽\无意义哭笑，但 其无认知功能，呼之不应，不能与外界交流， 大小便失禁 ➢PVS:脑外伤＞12m,其他＞3m
分数越低昏迷越深: ＞8分,恢复机会大；＜7分,预后不良；3~5分,有潜在死亡危险
二、以意识内容改变为主的意识障碍
意识模糊(confusion)
➢注意力减退，情感反应淡漠 ➢定向力障碍，活动减少 ➢语言缺乏连贯性 ➢对外界刺激可有反应，但低于正常水平降
谵妄 (delirium)
➢认知、注意力、定向、记忆功能受损 ➢思维推理迟钝、语言功能障碍 ➢错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱 ➢紧张、恐惧和兴奋不安，甚冲动和攻击行为 ➢波动性，夜间重白天轻，持续数小时和数天
眼征
1.瞳孔 2.眼底 3.眼球位置 4.眼球运动
wenku.baidu.com
眼征
①瞳孔
❖一侧瞳孔散大\固定 --该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝
❖双侧瞳孔散大\固定 --中脑受损\脑缺氧\阿托品类中毒等
❖双侧瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害 如脑桥出血\有机磷中毒\吗啡类中毒
❖一侧瞳孔缩小--Horner征
瞳孔散大 瞳孔缩小
4.脑死亡观察时间：首次判定后观察12h，复查无变 化方可最后判定为脑死亡
意识障碍的诊疗思路
病史采集
❖ 昏迷发病过程&缓急,伴发症状&体征 ❖ 昏迷为首发症状或在病程中出现 ❖ 昏迷前有何疾病 ❖ 外伤&药物\毒物\农药中毒史 ❖ 引起昏迷的内科疾病 ❖ 短暂昏迷需询问癫痫史 ❖ 注意与晕厥鉴别
脑死亡
1.先决条件：a．昏迷原因明确；b．排除各种原因 的昏迷
2.临床判定：a．深昏迷；b．脑干反射全部消失； c.无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试 验证实无自主呼吸）。以上3项必须全部具备
3.确认试验：a．EEG呈电静息；b．TCD无脑血流灌 注现象；c．体感诱发电位P14以上波形消失。以 上3项中至少有1项阳性