高龄患者股骨粗隆间骨折加长柄人工股骨头置换术的临床体会

分析讨论
高龄患者普遍伴有不同程度的骨质疏松，甚至大部分 出现股骨头呈空心改变，小粗隆广泛缺损，若单纯依靠内 固定，恐怕远期有钢板断裂、螺钉松动的风险。 以DHS为代表的髓外固定并不能获得良好的复位效果 和远期疗效，手术整复的难度大，软组织损伤较重，手术 创伤大，而且手术时间及麻醉时间较长，风险也就相应地 增加了。
分析讨论
从力学角度分析，患者在负重后, 应力传导至髓内 钉远端, 集中于远端主钉尾部及锁钉与主钉的交界处， 在长期应力下易产生该部位的骨折。同时, 股骨远端侧 方皮质钻孔将显著减弱局部骨质强度。这些因素都增加 了术后股骨干骨折的发生率。因为股骨粗隆间骨折位置 较股骨颈位置低，若使用标准股骨柄，插入的股骨柄相 对较短，影响了稳定性，长柄股骨柄假体通过股骨狭部， 使股骨距承受的压应力几乎为零, 有效克服了粗隆部因 骨质粉碎、局部缺乏支撑点的力学缺陷。
CR照片
术前
术后
典型病例二
病例资料： 刘丽容，女，87岁，因跌倒致伤右髋部疼痛、活动 刘丽容，女，87岁，因跌倒致伤右髋部疼痛、活动 受限5 受限5小时入院。 入院体查：右髋部稍肿胀，右股骨大转子处压痛明 显，右髋关节活动受限，右下肢外旋畸形，较对侧短缩 约2cm，右下肢轴向叩击痛（+），各足趾感觉、活动、 2cm，右下肢轴向叩击痛（+ 血运良好。 骨盆正位片示右股骨粗隆间完全性粉碎性骨折。
股骨粗隆间骨折相关背景 股骨粗隆间骨折相关背景
过去认为AO 130度角钢板适合治疗成人的各种类型的粗隆间 骨折，对高龄或仍处于代偿期的心脑肺疾病不能长期卧床患者尤 为适用，甚至比Richard钉治疗粗隆间骨折更有优势，但随着DHS、 PFN、PFNA和人工关节置换术等多种内固定方法的出现，治疗粗隆 间骨折，尤其是有骨质疏松、并粗隆间粉碎性骨折的老龄患者就 有了更多更好的选择，纵使国外早在20 世纪 70 年代就已开始应 用人工股骨头置换技术治疗老年人不稳定的股骨粗隆间骨折,并取 得较满意的疗效，但在我国至今尚有争议。笔者在2006年11月至 2010年11月期间，以加长柄人工股骨头置换术治疗48例老年Evans III、IV、V型粗隆间骨折患者，在早期下地负重、迅速恢复髋关 节功能到伤前水平及减少坠积性肺炎等并发症等方面，均取得了 良好效果。疗效满意。
术后处理
去枕平卧、禁饮食6h，低流量吸氧、心电监护、 血氧饱和度、血压监测6h，q2h记录，基础疾病较多， 体质较差的患者给予中心静脉压监测，患肢以软枕抬 高，置于外展中立位，根据术中出血情况决定是否马 上急复血常规、急诊生化，术后第二天早晨常规急复 血常规、急诊生化，根据情况给予输血、补液支持等 处理，预防性抗生素3天及低分子肝素钙抗凝预防深静 脉栓塞治疗 1 周。所有患者术后第二天开始患肢CPM 锻炼。术后3天开始床边做起，第4天开始扶助行器半 负重行走。
结果
全部患者均获得超过半年的随访时间。手术 后1周即获得Harris评分有明显上升，术后1月就 已经髋关节的功能已经非常令人满意，绝大多数 患者满意的程度最起码能维持半年。本组观察中， 有1例在术后1月内因内科疾病死亡，1例在术后3 月内因再次摔伤致假体松动。
典型病例一
病例资料： 焦娇，女，77岁,因跌倒致伤左髋部疼痛活动受限6小时 入院。 入院体查：左髋瘀肿、压痛，活动受限，左下肢屈髋屈 膝内收畸型。 骨盆正位片示左股骨粗隆间完全性骨折。
高龄患者股骨粗隆间骨折 加长柄人工股骨头置换术的临床体会
股骨粗隆间骨折定义 股骨粗隆间骨折定义
股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗 隆水平之间的骨折，多见于老年人，男性多 于女性，约为1．5∶1，属于关节囊外骨折。 由于股骨粗隆部位的血液供应丰富，很少发 生骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。治疗以 非手术疗法为主。凡伤后髋内翻越严重，骨 折越不稳定，反之，原始髋内翻越轻或无内 翻者，骨折越趋稳定。因此，骨折的稳定性 似与骨折走向方向无关。
分析讨论
高龄患者股骨粗隆间骨折即使行髋部骨质重建，其骨 骼内部也存在不同程度的骨质缺损，骨水泥能够提供即刻 的机械稳定，使人工假体与股骨完全适应并融为一体，并 把应力从假体近端传至股骨远端。骨水泥对假体的良好固 定，提供了容积充填及微锁固定,也为骨水泥型髓内固定良 好的远期疗效提供了有力的理论证据。
手术方法
所用的假体均为北京春丽公司的骨水泥型加长柄股骨头假体，手术均采 用连续硬膜外麻醉，采用髋后外侧Moore入路，侧卧位，患侧向上，沿臀大 肌方向，分开臀中肌及阔筋膜张肌，将患肢逐渐内收、内旋，显露股骨大、 小转子及髋关节囊 , 将关节囊作T形切开 , 这时可清楚显露股骨颈及股骨 头。保留股骨距1cm截骨，截骨后将股骨头取出。保留大粗隆、小粗隆等大 的骨折块，尤其注意保护大粗隆与股骨上端之间相连的筋膜纤维，以便将大 粗隆解剖复位，在内旋股骨时，可用骨钩拉住大粗隆同股骨干一起旋转，而 不要切断大粗隆与股骨上端之间相连的筋膜纤维，使其分开。扩髓时采用较 小的扩钻，避免使用暴力，尽可能不损伤骨皮质，去除干净髓腔内物，并将 最后扩髓尺寸的髓腔锉插人骨髓腔，并以此为支撑分别整复大小粗隆及粗隆 部前后部骨折块，在骨块上钻孔，穿阿斯莱线反复捆扎拉紧固定 , 然后移 去髓腔锉，按标准骨水泥型假体置换植入假体，本组全部使用骨水泥型双极 头加长柄假体。待骨水泥硬化后，测试关节活动度及稳定情况，满意后，则 缝合切口，放置引流球持续负压吸引。
分析讨论
随着年龄的增大，老年患者行二次手术治疗的 机会越来越少，一次使用加长柄人工股骨头置换可 更好地早期活动，避免并发症的发生及内固定失败 的风险。经过4年病例收集和随访，笔者应用骨水泥 型加长柄股骨柄假体治疗高龄患者粗隆间骨折，能 获得良好疗效，只要掌握好前倾角，均未见脱位等 并发症的发生，此方法值得推广。
股骨百度文库隆间骨折
治疗方法
一、以非手术疗法为主，应纠正下肢短缩， 外旋和髋内翻畸形。主要为牵引疗法，适 用于所有类型的粗隆间骨折。但高龄患者 长期卧床易出现多种并发症如肺部感染、 尿路感染、褥疮及下肢深静脉血栓形成等， 增加死亡风险。
治疗方法
二、手术疗法： 近年来多主张用内固定疗法，特别 对年龄较高，不能耐受长期卧床的病人更为适用。 包括以下几种内固定方法： 1. Gamma钉固定 90年代初，一些国家采用Gamma 钉，即一根带锁髓内针，斜穿一根通过股骨头颈部 粗螺丝钉，因主钉通过髓腔，从生物力学分析，力 线离股骨头中心近，因此Gamma钉股骨内侧可承受 较大应力，可达到早期下地负重的目的。 2. 钉板类内固定 本方法适用于成人各种类型骨折， 常用的内固定有DHS(动力性髋螺钉)和Charnley滑动 加压钉等。 3. 加长柄人工股骨头置换术。等等。
谢谢
CR照片
术前
术后
分析讨论
在过去的10年DHS 等滑动髋螺钉系统在治疗稳定型 股骨粗隆间的骨折中已成为标准方法, 甚至用于治疗Evans III型以上非稳定的粗隆间骨折，但高龄不稳定型骨折患者 DHS不应首选，尤其是在逆股骨粗隆间骨折中骨折线往往 会和股骨颈的走行相一致的, 这样当负重时其纵向压力会对 外侧钢板产生向外的剪力, 这一剪力长时间的作用会使钢板 折断。同时这一剪力还有将股骨颈内动力螺钉向外拉的作 用, 这样会使整个固定系统瓦解松动。这是应用DHS 治疗 逆股骨粗隆间骨折的一大缺点。