之一：山西屯兰煤矿2.22瓦斯爆炸事故

五、屯兰事故的反思
• 1.样板工程≠安全工程 • 2009年中国第一起特别重大安全生产事故 发生在山西省的“样板矿”上。屯兰从 2004年以来一直保持了“百万吨死亡率为 零的纪录”，被誉为“煤炭工业的样板工 程”。
• 2.高投入≠绝对安全 • 这次事故充分告诉我们，高投入不等于绝对安全， 设备、人员、管理一步不到位，就可能酿成大祸！ 对屯兰煤矿来说，硬Fra Baidu bibliotek不是问题，问题出在管理 等软件上。 • 作为高瓦斯矿井，屯兰矿在安全措施，尤其是瓦 斯治理上投入了巨大的人力和物力。该矿安装了 全套瓦斯监测系统，遗憾的是，爆炸发生前，瓦 斯监测系统显示完全正常。而爆炸发生后，每名 下井矿工都配备的自救器帮助许多矿工走过长长 的井下巷道，逃出死神的魔爪。 • 在屯兰矿，井下原煤全部封闭输送，不露天、不 落地，百分之百入洗，煤泥、煤矸石等选煤的副 产品也被输送到古交发电厂循环利用。
山西屯兰煤矿 “2.22”瓦斯爆炸事故
2月22日2时20分, 山西西山煤电集团 屯兰煤矿南四采区发生瓦斯爆炸事故。 当班下井436人，其中358人生还，事 故造成78人死亡、114人受伤（其中 重伤5人）。
一、屯兰煤矿有关情况
• 屯兰煤矿位于山西古交，距古交城约六公里，是 山西焦煤集团西山煤电公司的一座现代化大矿， 核定年生产能力为500万吨，年生产能力460万吨， 属高瓦斯矿井，瓦斯绝对涌出量为256立方米／ 分钟。瓦斯浓度全国罕见。屯兰矿可采煤层在古 交矿区埋藏最深，此次事故发生在深度410米左 右，而工作面最深深度为520米。事发工作面， 如同屯兰矿区煤层的“锅底”，煤层埋藏越深， 瓦斯涌出量越大。超出高瓦斯矿井标准5倍数值的 屯兰矿井，一旦局部通风机停止供风，井内瓦斯 会在很短时间就达到爆炸浓度。
• ——先进的安全监测系统 • 该矿于1997年10月31日试生产,按照 “三新三高”(新矿井、新体制、新机制； 高起点、高标准、高效益)要求建立。矿 井工艺先进,装备精良,机构精简。西山煤 电集团2008年安全检查排名第一，装有 先进的KJ-90瓦斯探测与自动断电保护系 统。当探测点瓦斯浓度达到0.8%时系统 会报警，达到1%则自动断电停止生产。 事故发生前，系统刚刚升级为KJ— 90NB型。 •
• 就在此前,针对一些煤炭主产市县安全生产工作领 导力量薄弱的现状,山西为煤炭主产市县行政首长 派设98名专家型“煤炭助理”,想借此形成专家 “治煤”和行家抓安全生产的长效机制。 • 但王君“不听哭声”的话音刚落，作为大型国有 煤矿企业的西山煤电集团就发生特大矿难，加上 “两会”临近和建国60周年大庆，以及山西省政 协主席金银焕去年遭车祸身亡（也属重大安全事 故），山西高层的压力可想而知。 • 但屯兰矿难再次成为山西的疼痛。在重拳整治之 下,山西仍未摆脱矿难的梦魇。2006年、2007年 各发生10人以上事故8起。特别是2007年发生的 洪洞瓦斯矿难一次死亡105人,2008年宁武“6•13” 煤矿透水事故一次死亡35人,教训惨痛。
四、国务院屯兰煤矿事故调查组公 布初步调查结果
• 2月24日，国务院山西焦煤集团屯兰煤矿特别重 大瓦斯爆炸事故调查组公布事故原因的初步调查 结果。 • 1.存在四个问题
• 通过事故现场初步勘查和分析，这起 特别重大瓦斯爆炸事故波及该矿整个 南四采区，该采区12403工作面区域破 坏严重，瓦斯抽放管路断裂，密闭墙、 风桥以及采区变电所等破坏严重。
三、抢险经过
• 山西省属和太原市的7家重点医院组成了6支医疗队和专家组， 分别在古交矿区的各家医院组织抢救；太原地区68个高压氧舱 全部启动，用于治疗一氧化碳中毒患者；同时调集42辆救护车 随时候命。 • 11时，抢险指挥部消息，山西屯兰煤矿事故已造成44人遇难。 • 12时，西山煤电屯兰煤矿2.22事故新闻中心举行第一场新闻发 布会，山西省政府安委会办公室副主任刘德政作为新闻发言人， 介绍最新抢险救援情况。在2月22日上午的救援中，西山煤电、 汾西矿业、霍州煤电、阳煤集团４个救护大队的16个矿山救护 队投入抢险，其中7支救护队前往井下救援。7支省级、市级医 疗小分队、41台医疗救护车、68台高压氧舱赶赴现场救治伤员。 100余名呼吸、神经内科方面的医疗专家参与了治疗。 • 截至13时，山西焦煤屯兰煤矿事故已造成44人遇难，井下仍有 65人下落不明。
• 1.胡锦涛温家宝对事故作重要批示 • 事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理 立即作出重要批示，要求采取紧急措施，千方百计抢救被困人员，同 时要保障救援人员安全，防止次生事故发生。 • 2.张德江副总理赶赴事故现场 • 受党中央、国务院委托于22日晚赶往山西焦煤集团屯兰煤矿事故现场， 指导事故抢险救援工作，要求“实事求是、认真负责地做好事故调查 工作，彻底查清事故原因，严肃追究有关人员的责任”。他看望慰问 遇难者家属和受伤人员，并宣布成立国务院山西焦煤集团屯兰煤矿瓦 斯爆炸事故调查组。 • 3.山西省、安全监管总局全力组织抢救 • 山西省委书记张宝顺、省长王君等第一时间赶赴现场组织指挥抢险救 援，要求全力搜救被困人员，只要有一分希望，就要尽百分努力，确 保不留死角；尽最大努力抢救伤员，减少受伤程度和重度后遗症；同 时做好善后处理工作。 • 国家安监总局局长骆琳当日15时赶到事故现场指挥抢险，要求在做好 现场抢救、伤员救治和善后工作的同时，尽快查清事故原因，汲取事 故教训。
六、山西安全工作状况
• 由于事故频发，山西在不到四年时间里已 经换了四个省长。去年9月，山西襄汾的铁 矿尾矿库溃坝，导致276人死亡，上任不足 一年的省长孟学农被迫辞职。为展示治理 矿难决心，中央高层派遣煤矿工出身、担 任过国家安全生产监督管理总局局长的王 君接任省长。舆论认为，由担任安监总局 局长的王君出任山西省省长，就是想凭借 他的业内经验摘掉“事故大省”的帽子。
• 本月19日，山西举行全省安全生产工作会议，王 君在会上强调各地官员要“宁听骂声，不听哭 声”。“安全发展今年必须干出个名堂来!”他说： “谁愿意被别人骂？我们已经哭不起了！在这个 位置上就没有退路，就算挨骂，也必须履行职 责。” • 当天的会议有11位市长、119位县长到会。会上, 王君两次提到“宁听骂声,不听哭声”,并解释其中 含义:“谁愿意被别人骂?我们已经哭不起了!在这个 位置上就没有退路,就算挨骂,也必须履行职责。”
• 国家安监总局局长骆琳评价这场生死大营 救说：“整个救援工作及时、有力、有序、 有效，众多部门参与事故抢救，为挽救矿 工生命赢得了宝贵时间，使３６２名矿工 获救生还。” • 赵铁锤表示，面对复杂的灾情，屯兰矿应 急处置迅速有力，抢险救援工作进展顺利， 体现了国有大矿较好的基础和应急救援能 力。对事故抢险救援工作应当给予充分肯 定。
• 调查组副组长、国家安监总局副局长赵铁 锤赵铁锤说，从初步了解的情况看，这起 事故是屯兰矿南四采区12403工作面区域发 生的瓦斯爆炸事故，事故反映出该采区存 在四个问题:通风管理不到位，瓦斯治理不 彻底，现场管理不严格，安全措施不落实。 • 赵铁锤指出，山西省焦煤集团屯兰矿作为 安全生产基础条件相对较好的国有重点煤 矿，发生了一起不应该发生的特别重大瓦 斯事故。
• 3.安全经验≠长久有效 • 让屯兰矿最引以为荣的，是自2004年以来一直保持百万吨 死亡率为零的纪录，不少兄弟矿井都曾前来“取经”。 • “最安全”煤矿神话终结。屯兰矿“2·22”矿难改变了许 多人“大矿安全、小矿危险”的看法。获救矿工说：“想 不到大矿也会出事。” • 矿难发生前两个月，在《山西大同大学学报》上，山西煤 炭职业技术学院采矿工程系副教授王永安发表论文，其研 究对象正是事故发生地屯兰矿的事故发生点。此前，在屯 兰矿通风科主管人员的陪同下，王永安考察了屯兰矿南四 盘。王的论文中指出，通过观测发现，工作面的大部分钻 孔因为有积水，瓦斯浓度基本在25%～35%左右，这已超 出瓦斯爆炸浓度的上限15%。论文发表当月，2008年12 月23日，屯兰矿地测科、科教中心对全矿各部门、各区、 队主要领导进行了防治水知识培训。
• ——样本矿、安全标杆 • 屯兰矿自2004年以来一直保持百万吨死亡率 为零《山西日报》在上述报道中称之为“没 有一块煤是带血的”。屯兰矿一直是其它煤 矿的标杆，以现代化和安全性著称。在很多 行内人士看来，“安全标杆”屯兰矿“不可 能出事”。2007年1月《山西日报》一篇报道 中称，“如果说西山煤电是山西循环经济的 重要窗口，那么屯兰矿就是这扇窗户上最亮 的那块玻璃。” 矿工们对这里的安全非常信 任，不少矿区领导都会介绍自己的亲戚朋友 来此上班。 •
• ——开采设备在国内属于一流 • 国内一流的智能化设备中,有许多是屯兰 的自主知识产权。比如,“大断面支护” 屯兰是世界上第一家。这项由矿长尹根 成等攻关研发的项目,曾获得“国家科技 进步一等奖”。仅2006年,该矿就投入科 研经费1000多万元,申报多项国家专利。
二、党中央、国务院领导对事故高 度重视
• 14时，井下第一轮搜救工作结束，抢险指挥部要求再组织力量 对井下每一个工作面、每一个环节进行搜查，同时尽快全面恢 复通风系统。 • 15时，国家安监总局局长骆琳赶到事故现场指挥抢险，要求在 做好现场抢救、伤员救治和善后工作的同时，尽快查清事故原 因，汲取事故教训。截至15时，山西屯兰煤矿事故已造成73人 遇难。已有113人住院观察，其中21人伤势较重。初步查明， 事故原因为井下局部瓦斯爆炸。 • 18时，现场抢险搜救工作结束。抢险指挥部说，井下被困矿工 已经全部找到。截至18时，经抢险救援，当班入井436人中， 353人脱离险情，其中有114人仍在医院治疗，已有74人死亡。 遇难的74人中有的是在井下已经死亡，有的是在升井后经抢救 无效不幸死亡。在各医院收治的114名伤员中，26名危重伤员 经过专家的全力抢救，21人已经脱离生命危险，尚有5人伤情 危重。 • 19时，抢险救援指挥部召开新闻发布会：全力以赴做好井下抢 险工作，将对井下每一个采区、每一个工作面、每一个硐室反 复进行全面搜救，不留死角；目前正制定科学详细的计划，尽 快恢复井下临时通风系统；认真准备生产和管理方面的真实资 料，为事故调查做好准备。
• 4.出事矿所属集团正被监察瓦斯治理 • 为确保全国和市“两会”期间煤矿的生产安全,太 原市的147对矿井中,目前仅有西山煤电、煤气化 等14对矿井正常生产。从20日起,山西煤监局太原 分局正对辖区各矿井开展‘一通三防、瓦斯治理’ 重点监察活动,目前正在对西山煤电集团公司各矿 井进行监察。本次监察以一天一座矿井的速度进 行,主要内容是矿井的通风、防尘、防火、防瓦斯 等装备设施及相关章程。
• 2.事发时未发出瓦斯超标警报 • 事故在最不可能的地方发生。爆炸前，瓦 斯监控数据一切正常毫无征兆。在最高检 调查人员追问“监控系统为何没有报警” 时，相关责任人回答“不知道原因”。无 论系统和设备再先进，人的因素才是最关 键的那一环。巨大的灾难，正是从这一环 上最微小的疏忽酝酿而成。
• 山西官方紧急作出决定，免去发生爆炸事 故的西山煤电集团公司屯兰矿矿长、总工 程师职务，撤销屯兰矿安全副矿长职务。 但这次特大事故对山西政坛的冲击并没有 结束。随着调查深入，可能还会有级别更 高的官员丢掉乌纱帽。