老年心衰的优化治疗

改善预后的药物醛固酮受体拮抗剂
ALDO的适应证（从III/IV及扩大到II级心功能）
• 所有EF≤35%, 已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA ⅡⅣ级) （I类，A级）。
• AMI后、LVEF ≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类 ，B级）。
如何应用好“金三角”方案
改善预后的药物
• ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间：尽早使用，比较 2007版强调“干体重”后开始加用，新指南提出可与利尿 剂同时使用
• ACEI与受体阻断剂尽早合用
• ADLO的使用提前至NYHA II级患者 ACEI+ β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂=“金三角” - 目前治疗的关键部分
使用中注意患者的：血压、血钾、肾功能
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018
β阻滞剂推荐的剂量和方法
• 应用原則：小剂量开始，逐渐增加、必须最大目标量或最大耐受剂量 • 靶目标心率：静息心率55～60次/分
酒石酸美托洛尔
起始剂量 6.25 mg, tid
目标剂量 50 mg, tid
琥珀酸美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛
12.5-25 mg/d 1.25 mg/d
• 抑制钙向细胞内流，
减慢房室传导，延
长有效不应期，降
低心肌收缩力，减 少心脏做功和心肌 耗氧。
抑制平滑肌细
胞增殖及心血 管系统重构
钙拮抗作 用
李学文等. 实用医学杂志.2005;21(11);1233-1234.
金络®（卡维地洛片）的药代动力学
2%代谢 产物
口服后迅 速吸收
血药浓度在 1-2小时后 达到峰值
我国心衰患者中，左室射血分数（LVEF）≤40%的患者占37.5%，LVEF 介于40～50%的患者占20.5%，LVEF≥50%的患者占42%。这说明我国的 HFpEF并不少见
2018中国心衰诊断治疗指南-心衰诊断流程图
推荐基于疾病的 临床可能性
超声心动图评 估诊断心衰
推荐BNP的切 点水平排除心 衰
老年心力衰竭的优化治疗
青岛市立医院 玛黎清 2019年1月5日
2018年中国心衰指南发布
我国的HFpEF约占42%
中国心衰患者注册登记研究（China-HF）是正在进行的一项前瞻性、多 中心、国内最大规模的住院心衰患者登记研究。本研究分析了截至2014年 底提交至数据中心的88家医院的8 516 例心衰患者的临床资料
COPERNICUS N Engl J Med2001;344:1651-8； MERIT-HF Lancet 1999年;353:2001-07 ； CIBIS-II Lancet 1999年;353:9-13
《中国心力衰竭诊断和治疗指南》推荐 β阻滞剂用于缺血诱发的AHF
中华心血管病杂志,2018,42:98-122.
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2018 42(2):98-122.
欧美同时更新心衰指南，ARNI获得强力推荐
基于PARADIGM-HF研究结果(脑啡肽酶抑制剂Sacubitril/ARB ) ESC心衰指南则建议，若射血分数减低的心衰患者经过ACEI、β
受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂充分治疗后患者仍有症状，应使用 ARNI替代ACEI，以进一步降低心衰住院与死亡风险(I级推荐) 美国心衰指南认为，病情稳定但血压控制不佳、且对常规治疗耐 受良好的轻中度心衰患者，应使用ARNI替代ACEI或ARB（I类推 荐）
——The American Journal of Cardiology 2012.11.
金络®（卡维地洛片）治疗心衰
用法用量：
两周 3.125mg Bid
两周 6.5mg Bid
两周
两周
（体重大于85KG） 最大剂量50mg Bid
两周 12.5mg Bid
（体重小于85KG） 最大剂量25mg Bid
心衰治疗合理使用β 阻滞剂
β阻滞剂适应症
• NHYAⅠ、Ⅱ、Ⅲ，需终身使用，除非禁忌或不耐受 • NHYA Ⅳa，病情稳定(4天未静脉用药、无液体潴留)
后使用 • 尽早使用，不能等到其它方法无效才用 • 2～3月后出现疗效，不良反应发生在早期
•β受体阻滞剂为首选，被誉为慢性心衰治疗的基石，可降低全因死亡率约35%， 降低心脏性猝死率约45%
进入血液后 95%和血浆蛋 白结合，半衰 期7-9小时
主要在 肝代谢
69%代谢 产物
Nardotto G.H.B,et al. Eur J Pharm Sci 2Fra Baidu bibliotek17 Nov 15;109;S108-S115.
5
卡维地洛治疗心力衰竭——研究简介
从2007年1月1日到 2015年1月27日确诊为 左室射血分数减低（射 血分数<40％）的心力 衰竭的患者。 （n=114745）
– 显性水肿，体重增加＞10%
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HF-REF的药物治疗--利尿剂
利尿剂抵抗 • 原因：心衰恶化、肾脏灌注不足、电解质紊乱 • 速尿，先静推40mg，继以持续静滴（10～40 mg/小时） • 2 种或 2 种以上利尿剂联合使用 • 短期应用增加肾血流药物，多巴胺＜3μg/kg/min • 加用新型利尿剂托伐普坦 • 采用超滤技术和装置
ACEI：被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物 循证医学证据累积最多、公认的治疗心衰的基石和首选药物
所有LVEF值下降的心衰患者，都必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐 受（I类，A级）
阶段A，即心衰高发危险人群应该考虑用ACEI预防心衰（IIa类，A级） 慢性HF-REF常用的ACEI及其剂量，治疗心衰是一类药物的效应
美托洛尔 平均日剂量
100mg。 （n=43941）
平均随访时间3.44±0.02年
卡维地洛 平均日剂 量25（n=70804）。 从中选取n=43941例 与美托洛尔组随机 1:1评分配对
比较两组之间的死 亡率差异
平均随访时间3.46±0.02年
目的：比较卡维地洛与美托洛尔的生存效益。
Ajam T, et al. Am. Heart J. 2018 May;199;1-6
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018
伊伐布雷定特异性阻断If 通道 降低窦房结4期自发除极曲线的斜率减慢心率
If电流（净内向电流：Na+内流 >> K+外流）是心率的决 定因素，调节窦房结细胞动作电位4期除极斜率，伊伐 布雷定是其特异性的阻滞剂，剂量依赖性减慢心率
伊伐布雷定
窦房结细胞
If通道
伊伐布雷定特异性阻断If 通道 降低窦房结4期自发除极曲线的斜率减慢心率
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2018 42(2):98-122.
ARB：仅缬沙坦、坎地沙坦、氯沙坦有临床试验证实可 降低心衰患者病死率 适应症基本与ACEI相同，推荐不能耐受ACEI的患者（I类，A级）， 也可用于经利尿剂、ACEI、BB治疗后临床状况改善仍不满意，又不能 耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者（IIb类，A级） 既往应用ARB治疗HF临床试验有：ELITE II、OPTIMAL、CHARM 替代试验、Val-HeFT、CHARM-Added等均证实此类药物有效
有利于选择性β1 受体阻滞剂
——The American Journal of Cardiology 2012.11.
卡维地洛-降低心梗患者死亡率
3项心梗的临床研究(n=644)荟萃分析
有利于卡维地洛
有利于选择性β1 受体阻滞剂
与选择性β1受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、
奈必洛尔）比较，卡维地洛显著降低患者死亡率。
既往临床试验对此从未有计划实施和评估过，也并无这样的 经验。使用过程中，须充分考虑以下情况： 临床研究已证实HFrEF患者均应使用倍他受体阻滞剂除非有 禁忌症或者不耐受（Ⅰ，A ) 患者LVEF≤35%且无应用醛固酮拮抗剂的禁忌证（如估计肌 酐 ≤30 ml/min和血钾≥5 mmol/L） 须用袢利尿剂，以减少高血钾的风险 ACEI起始剂量可低一些，加量速率可慢一点，两者不良反应 （ 对血钾和肾功能影响）是相叠加的 应动态监测血钾、血肌酐、血压水平
β阻滞剂治疗心力衰竭：从禁忌症到适应症
LVEF ≤ 40%， NYHA 心功能Ⅱ-Ⅳ级， 静息时 心率大于68次/分 ，标准 治疗下 稳定2周
在应用ACEI/ARB和利尿剂的基础上
进一步降低了全因死亡率
LVEF﹤25% NYHAⅢ-Ⅳ 级的 慢性收缩性 心衰
LVEF≤ 35% NYHA心功 能Ⅲ -Ⅳ级 稳定6周
可能有害而不予推荐的药物：（1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化 （2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非 洛地平除外，必要时可用；（3）非甾体类抗炎剂和 COX-2 抑制剂，可 导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；（4）ACEI 和醛固酮拮 抗剂合用基础上加 ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险
3.125 mg, bid
200 mg/d 10 mg/d 25 mg, bid
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018
金络®（卡维地洛片）的药理作用
药理作用
• 对β1和β2受体均有阻 滞作用，有效地降 低肾上腺素能活性
• 减缓儿茶酚胺毒性 效应，减少心律失 常的发生，防止和 逆转心室结构异常
β 受体阻滞 作用
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卡维地洛治疗心力衰竭——研究简介
卡维地洛与美托洛尔生存率比较
卡维地洛 美托洛尔
生 存 率
卡维地洛 美托洛尔
P
逐年生存数量
结论：服用卡维地洛患者与美托洛尔的相比，存活率显著提高。
Ajam T, et al. Am. Heart J. 2018 May;199;1-6
5
卡维地洛治疗心力衰竭——研究简介
10mg, qd 12.5-25mg qd-bid
每天最大剂量 120-160mg
100mg 100mg
每天常用剂量 20-80mg 10-40mg 25-50mg
– 短期体重增加，液体潴留可靠指标
– 其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血(肺部哕 音、肝脏肿大)，以及水肿如下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹水
慢性心衰药物治疗
可改善预后的药物：适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者： 一：利尿剂 有液体潴留的心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ，C) 二：肾素-血管紧张素系统抑制剂 ACEI（Ⅰ，A）;ARB (I,A);ARNI(Ⅰ， B); 三：β受体阻滞剂（I,A) 四：醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）；五：伊伐布雷定： 用来降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受体阻滞剂的 患者（Ⅱb，C） 六：洋地黄类 （Ⅱa,B) 七：中医治疗；八：其他药物 （血管扩张剂，能量代谢）
P<0.01
结论：射血分数降低的心衰患者β受体阻滞剂的最佳选择：卡维地洛。
Ajam T, et al. Am. Heart J. 2018 May;199;1-6
卡维地洛—心衰首选β受体阻滞剂
8项心衰的临床研究(n=4563)荟萃分析
有利于卡维地洛
与选择性β 1受体阻滞剂相比,卡维地洛可显著降 低心衰患者的全因死亡率（P = 0.0006）。
• 同时阻滞α1受体， 其能介导心肌肥厚
和增加心脏兴奋性，
使周围血管和冠状 动脉扩张，降低心
脏负荷，改善肾血 流。
• 能消除体内产生过
量的自由基，抑制
氧自由基诱导的脂
质过氧化，对心、 脑、神经元的内皮 细胞有保护作用。
α1受体阻 滞作用
抗自由基和 抗氧化作用
• 抑制平滑肌细胞增 殖因子，从而保护 血管，卡维地洛也 具有保持受损血管 完整性的特殊能力。
肾素-血管紧张素系统抑制剂
ACEI：所有HFrEF均应使用，除非有禁忌症或者不 耐受（I, A)
ARB:推荐用于ACEI不耐受的HFrEF的患者（I,A), 对因其他适应症已服用ARB的患者，如随后发生 HErEF,可继续服用ARB(Ⅱa,A)
ARNI:对于NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级，有症状的HFrEF 患者，若能够耐受ACEI/ARB,推荐以ARNI替代 ACEI/ARB,以进一步减少心衰的发生率及死亡率 (I,B)
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2018, 42(2):98-122.
利尿剂：能充分控制和有效消除体液潴留
有体液潴留证据所有心衰患者均应给与利尿剂（I类C级） 首选袢利尿剂 噻嗪类利尿剂仅适用于轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正
常的心衰患者
呋塞米 托拉塞米 氢氯噻嗪
起始剂量 20-40mg, qd