中枢神经系统感染及与免疫相关的精神行为障碍诊疗规范

中枢神经系统感染及与免疫相关的精神行

为障碍

一、神经梅毒

（一）概述

神经梅毒（neurosyphilis，NS）是指苍白密螺旋体感染侵犯脑、脑膜或脊髓后所致的一组综合征。神经梅毒可分为先天性神经梅毒和后天性神经梅毒。先天性神经梅毒主要系母婴经胎盘传播所致，后天性神经梅毒主要经性行为感染所致。依据病理和临床表现不同，神经梅毒可分为以下8种类型：无症状性神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管型神经梅毒、麻痹性痴呆、脊髓痨、脊髓脊膜炎和脊髓血管神经梅毒、梅毒瘤、先天性神经梅毒。2015 年我国梅毒的发病数为433974例，发病率为 31.85/100000，报告发病数仅次于病毒性脑炎和肺结核，居法定传染病报告数第3位、性传播疾病首位。

（二）病理、病因及发病机制

神经梅毒的病因为苍白密螺旋体感染。未经治疗的早期梅毒中有10%最终可发展为神经梅毒。神经梅毒可发生在梅毒的任何阶段，脑脊液异常在早期梅毒患者中很常见，甚至在未出现神经系统症状的梅毒患者中也很常见。神经梅毒早期主要以梅毒性脑膜炎为主，病理可见脑膜淋巴细胞和单核细胞浸润，炎症通常侵犯脑膜小血管，促使内皮细胞增生导致血管闭塞从而引起脑和脊髓的缺血坏死。此后炎症继续向皮质和皮质小血管侵犯，导致皮质神经元脱失

和胶质细胞增生。麻痹性痴呆以皮质损害为主，进展缓慢。麻痹性痴呆的发生与否，主要取决于机体对梅毒螺旋体的免疫反应。

（三）临床特征与评估

1.常见类型的临床表现

（1）梅毒性脑膜炎：常在原发性感染后1 年内出现，症状与急性病毒性脑膜炎类似。表现为发热、头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性。可累及脑神经，以面神经及听神经受累最为常见。神经系统查体常无阳性体征。

（2）脑血管型神经梅毒：常在原发感染后5～10 年出现症状，症状取决于受累血管，表现为弥漫性脑膜炎合并局灶性病变，如偏瘫、截瘫、失语、癫痫样发作、意识改变等。可伴有头痛、头晕、记忆力下降、情绪异常、人格改变等前驱症状。头颅MRI 可见脑膜强化。

（3）麻痹性痴呆：一般在原发感染后2～30年发病，发病年龄多为35～45岁，大多隐袭起病。早期可有头痛、失眠、注意力减退、易激惹、疲劳等类神经衰弱症状。部分患者可有工作能力减退和人格改变表现，本期精神症状不明显。随着病情发展，精神症状逐步突出。患者开始出现人格改变，举止变得轻浮、随意、挥霍无度，只图个人享受，无责任感，不知羞耻，甚至做出一些违反伦理道德的事情。智能和记忆力障碍突出，计算力、抽象、概括、判断、推理能力全面受损。由于智能受损，患者还可出现各种妄想，其中以夸大妄想最为常见，也可出现被害、嫉妒、被窃、疑病、罪

恶等妄想。情绪障碍主要表现为对外界环境刺激反应减小，表现淡漠，对亲朋好友的生死均毫不在乎，淡然处之。部分患者表现为情绪不稳定、情感脆弱、易激惹等，严重者甚至出现强哭强笑。随着痴呆进展，可出现不能辨认亲人、言语功能受损、说话含糊不清、情感淡漠、本能意向亢进或倒错。妄想内容变得支离破碎、非系统性。生活完全不能自理，偶有癫痫发作或卒中发作，最后多因肺炎、褥疮等并发症而死亡。阿·罗瞳孔具有特征性诊断意义，表现为瞳孔对光反射消失，而辐辏反射正常，瞳孔缩小。

2.临床评估

完整的体格检查包括：①神经系统检查。尤其注意阿·罗瞳孔；②精神状况检查；③认知功能评估。具体参照本章第二节；④脑影像学检查。推荐行MRI除外脑血管病变及其他器质性病变；⑤血清学检查。可完善梅毒快速血浆反应素（rapidplasmaregain，RPR）试验、甲苯胺红不加热血清学试验（tolulized red unheated serum test，TRUST）等进行梅毒筛查，若筛查结果阳性，可进一步完善血清及脑脊液梅毒螺旋体血凝试验（treponema pallidum hemagglutinationassay，TPHA）、梅毒螺旋体明胶凝集试验（Treponema pallidumantibody gelatin agglutination

test,TPPA）来进一步明确神经梅毒的诊断。

（四）诊断和鉴别诊断

1.诊断要点

神经梅毒的临床表现复杂，极易误诊。疑诊麻痹性痴呆患者首先进行梅毒血清学筛查（RPR、TRUST），筛查阳性可行脑脊液梅毒血清学检查（TPHA、TPPA）确诊。

2.鉴别诊断

（1）神经衰弱：麻痹性痴呆患者早期阶段可出现类神经衰弱症状，但两者存在明显差异，神经衰弱不具有智能减退及人格改变等麻痹性痴呆的特征性症状。

（2）精神分裂症：麻痹性痴呆可出现幻觉妄想等精神病性症状，但妄想内容以夸大妄想为主，且内容荒诞离奇、愚蠢可笑，不具有系统性特点。精神分裂症患者一般无智能减退，神经系统也无阳性定位体征及实验室检查的阳性结果。

（3）心境障碍：麻痹性痴呆可表现为情感障碍，如情绪不稳、易激惹、夸大、兴奋、抑郁、罪恶妄想等躁狂或抑郁表现。但是，心境障碍患者情感反应是协调的，起病年龄相对较低，且无人格和智能缺损，也无对应的神经系统和实验室检查的阳性表现。

（4）额颞叶痴呆：额颞叶痴呆早期也可以出现精神症状和人格改变，晚期记忆损害明显，但其伴有运动系统体征。神经系统检查、头颅MRI 和血液、脑脊液检查有助于鉴别诊断。

（五）治疗原则与常用药物

1.治疗原则

（1）及早发现，及时规范治疗。越早治疗效果越好。

（2）剂量足够、疗程规则。不规范治疗可增加复发风险，促使晚期损害提前发生。

（3）定期随访跟踪观察。

（4）对所有性伴侣同时进行检查及治疗。

2.梅毒的治疗方案

（1）首选青霉素治疗：水剂青霉素G，每日1800～2400 万单位（每4h静脉滴注300万～400万单位），连续使用10～14 d。

（2）替代方案：头孢曲松2g，每日1 次，静脉给药，连续10～14 d。

（3）青霉素过敏者：①多西环素100 mg，每日2 次，连续使用30 d；②盐酸四环素500 mg，每日4 次，连续使用 30 d（肝肾功能不全者禁用）；③红霉素500 mg，每日 4次，连续使用30 d。

（4）对症支持治疗：①加强护理、补充营养、维持水电解质平衡、预防感染；②对兴奋躁动、幻觉妄想突出患者可适当给予苯二氮䓬类药物和小剂量抗精神病药物，首选非典型抗精神病药物，如奥氮平 2.5～5 mg/d，喹硫平 50～100 mg/d 起，根据病情需要逐步调整剂量；③伴有抑郁症状的患者可给予抗抑郁药物。情绪不稳定者可给予心境稳定剂；④癫痫发作患者可使用癫痫药物对症处理。

（六）疾病管理

规范驱梅治疗后，麻痹性痴呆患者病情可得到明显改善，属于可治性痴呆。针对麻痹性痴呆的全病程管理，务求做到早识别、早