【病例】以双相情感障碍为首发症状的麻痹性痴呆1例

【病例】以双相情感障碍为首发症状的麻痹性痴呆1例

病例来源

原病例来源黄金荣，杜莉辉，肖丽平

原文标题以双相情感障碍为首发症状的麻痹性痴呆1例

关键词

麻痹性痴呆；双相情感障碍

患者基本信息

性别男年龄46岁出生地不详

民族不详职业个体经营者居住地不详

就诊日期不详

问诊

主诉睡眠少、自夸、乱花钱1个月。

现病史患者于1个月前出现睡眠少,每天到深夜才入睡,每晚睡2~3小时,白天仍精神饱满,整天走亲访友,夸夸其谈,称自己要开制衣厂,乱花钱,整天花钱请客、送礼, 易怒。

既往史既往体健，否认传染病史。手术、外伤史否认手术、外伤史。

输血史否认输血史。

药物过敏史否认药物过敏史。

个人史否认冶游史。

婚育史已婚。

家族史否认家族遗传病史。

体格检查

体格检查生命体征：正常

体格检查：意识清楚，精神可，心、肺、腹及四肢检查等均未见阳性体征。

初诊

初诊躁狂症

辅助检查

实验室检查甲状腺功能提示无异常。影像学检查不详。

专科检查精神检查：意识清楚，精神可，仪态整洁，接触主动，定向力准确，情绪高涨，思维联想加快，自我评价过高，精力充沛，意志行为增强，睡眠需要减少，自知力不完整。

评定量表心理测评：躁狂量表总分14分，提示有一定严重程度的躁狂症状。

诊断

诊断躁狂症

修正诊断麻痹性痴呆

鉴别诊断神经衰弱；精神分裂症治疗过程

诊疗思维本例提示精神科医生, 在抗精神病药物治疗未见缓解时，应进一步深入了解病史，完善相关化验检查，有助于病情的早期诊断。

治疗给予患者奥氮平2.5mg bid、丙戊酸钠缓释片0.25g bid、氯硝西泮2mg/晚,服药一周病情得到控制,情绪稳定,睡眠改善,继续巩固治疗2个月。患者出现情绪差,悲伤流泪,自责,认为自己没有能力给儿子买房子,整天卧床,不愿出门,当时考虑诊断：双相障碍,抑郁发作。合并西酞普兰10mg/天,一周后加量到20mg/天,治疗15天后病情未见缓解；病情渐渐加重,反应迟钝,记忆差,想不起家人的名字,判断力、理解力、分析能力等认知功能明显受损。

查头颅CT 提示：退行性脑萎缩。将患者转入神经内科住院治疗，查血清梅毒荧光抗体测定(FTA-ABS) 阳性,诊断为麻痹性痴呆。给予苄星青霉素240万单位/天,连续15天。患者病情好转,记忆逐渐恢复,认知功能恢复到病前水平,情绪稳定。

病情转归连续随诊半年,患者病情稳定,社会功能恢复良好。

讨论与点评

本例患者以睡眠少、自夸、乱花钱等躁狂表现为首发症状,诊断为躁狂症,给予奥氮平、丙戊酸钠缓释片、氯硝西泮对症治疗后躁狂症状缓解。治疗2个多月后出现情绪差,悲伤流泪,自责,整天卧床不出门等抑郁表现,诊断为双相障碍,抑郁发作。合并西酞普兰20mg/天,治疗15d病情仍未改善,当时考虑西酞普兰是否足量足疗程。患者出现反应迟钝,记忆差,想不起家人的名字,判断力、理解力、分析能力等智能明显受损等表现,提示存在颅脑病变的可能,查头颅CT 提示退行性脑萎缩,转入神经内科住院治疗,查血清梅毒荧光抗体FTA-ABS 测定(+),诊断为麻痹性痴呆。给予驱梅青霉素疗法,即苄星青霉素240万单位/天,连续15天,疗效确切,认知功能恢复,情绪稳定。

本例患者在发病初期躁狂表现,其夸大内容既固定也不荒诞离奇,按躁狂症治疗效果较明显,之后出现抑郁表现给予西酞普兰治疗效果差,继而因梅毒侵犯脑实质累及范围广,出现记忆、认知功能障碍,提示存在颅脑病变的可能。查头颅CT退行性脑萎缩,血清梅毒荧光抗体测定(FTA-ABS)阳性,诊断为麻痹性痴呆。麻痹性痴呆是由梅毒螺旋体侵犯大脑引起的,主要病理变化在脑实质,同时也可以涉及神经系统的其他部分,并引起认知功能的全面衰退。国内有关报道麻痹性痴呆误诊率高达48%~100%,且误诊时间长,治疗效果差,呈现不可逆痴呆,遗留中重度残疾。患者无冶游史,深入了解病史后发现患者曾有在宾馆工作8年经历,经常接触客人用过洁具、毛巾、床单、被褥等,有可能经此途径被梅毒感染。本病例在治疗之初没有做头颅CT、梅毒筛查等辅助检查实属遗憾,因此对冶游史或在宾馆、KTV、桑拿等工作经历的患者尽可能行梅毒筛查,减少误诊、漏诊。对于30~50岁或更大的患者,在5~20年前曾有冶游史或梅毒感染史,发现有神经衰弱综合征,神经功能减退,记忆及判断力缺损等,应考虑到本病的可能性。

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