迟发型超敏反应的皮肤测试的测量

迟发型超敏反应的皮肤测试的测量
翻译自：Editorial: Measurement of delayed skin-test responses. N Engl J Med. 1975 Sep 4;293(10):501-2.谷歌翻译得到
要点：迟发型超敏反应的皮肤测试可用于预测患者对疫苗（或病原菌等）的免疫力，其免疫力强度正相关于接种后24h/48h（根据疫苗/病原菌及患者体质不同会不同，最好采用出现最大值时，常用24h/48h）测量皮下硬结的尺寸。

判断标准：
判断方法：“敏感圆珠笔法”，用一中号圆珠笔在接种点外向内画，遇到硬结时会有阻力，即停。

用此法把硬结的周围确定，测量此范围的直径。

正文：
迟发型皮肤反应的测试是一种基础临床操作，原本用于鉴定微生物感染源。

基于一系列抗原进行的皮肤试验已广泛应用于评估恶性肿瘤患者的细胞免疫反应性。

这种测量可以提供重要的预后信息。

通常认为每个医生都知道何时以及如何获得皮肤测试数据，近年来医生们几乎没有受到调查或指导。

不幸的是，这种简单且普遍可用的免疫学检查方法的效用受到不同观察者对皮肤测试反应的测量值的显着变化，对皮肤迟发型超敏反应的测试的某些特征的普遍忽视。

与通过循环抗体介导并且在抗原注射的数分钟内出现的即时皮肤试验反应相反，迟发的反应取决于细胞反应性并且出现得更慢。

几小时后可以证明注射部位被单核细胞浸润。

炎症反应在一至四天的时间内逐渐增加，在注射部位产生持续的红斑和硬结。

参与这些反应的关键细胞是淋巴细胞和单核细胞;然而，多形核粒细胞通常也可以在浸润中得到证实。

（这一过程即迟发型超敏反应）
抗原的选择
如果要将皮肤试验反应用作免疫能力的量度，则必须使用可合理预见研究对象会被致敏的抗原。

这些抗原将根据地理区域和患者群体的特征而有所不同。

已经发现腮腺炎抗原，链激酶- 链霉素酶，结核菌素-PPD和念珠菌提取物是患者群体中最常用的药剂。

在其他地方，使用其他抗原可能是可取的。

许多机构的常见做法是仅使用中等强度的PPD（5或10 TU）进行结核菌素试验。

这种方法在筛查结核病方面有意义，但不足以检测免疫活性。

许多人只做第二强度PPD（250 TU）反应。

特别是，通过BCG疫苗接种而不是通过结核分枝杆菌的自然感染致敏的受试者可能不能与较弱的抗原反应。

当受试者对常规剂量的抗原具有非常强烈的反应，并且认为希望减少随后测试中注射的量时，减量应至少为5倍或I 0倍。

抗原量的微小变化对反应强度几乎没有影响。

阳性反应的判断
阳性迟发皮肤试验反应的定义各不相同，大多数作者以至少5毫米的硬结作为标准。

然而，没有硬结的红斑被认为是对腮腺炎抗原的阳性反应。

Mantoux认为红斑可作为对结核菌素的阳性反应。

根据我们的经验，对所有抗原的绝大多数阳性反应包括红斑和硬结。

然而，偶尔我们只会看到红斑。

这是超敏反应的表现，而非非特异性炎症反应，表明我们已经看
到用BCG致敏后对PPD的红斑反应，此前用该抗原的先前试验未引起任何反应。

迟发型皮肤测试反应的时间顺序
根据抗原、测试的受试者和施用的先前皮肤测试的量，阳性反应的出现速率及其持续时间存在相当大的变化。

例如，对腮腺炎抗原的反应通常在24至36小时达到峰值，并且比对PPD 的反应更快地消退。

在许多首次进行测试的人中，对某些抗原（例如PPD）的反应发展得非常缓慢，直到72小时后才达到峰值并缓慢消退。

另一方面，反复测试的大多数受试者表现出加速反应，其在抗原注射的数小时内开始，在24小时内达到峰值，并且非常快速地消退。

Mantoux在1912年描述了这种现象，但似乎基本上被遗忘了。

如果相同位点用于抗原注射，则尤其引人注目;在这种情况下，单个先前的测试足以改变第二个响应的动力学。

因此，48小时读数通常会产生远低于峰值响应的值，并且偶尔会产生假阴性结果，因为反应已经消退。

如果早期数据获取不可行，应注意将抗原注射到与先前注射点相距一定距离的位置。

皮肤反应的记录
我们更喜欢在24小时和48小时记录皮肤试验反应。

还指示患者报告48小时后发生的反应增加。

对于经常接受检测且可能加速反应的免疫治疗计划的患者，如果我们仅限于一次阅读，我们会选择24小时。

以直角测量两个直径的红斑和硬结，并记录每个直径的平均值。

除了非常不对称的反应外，如果需要这样的计算，使用平均直径可以合理准确地计算响应面积。

对于皮肤测试反应强度的定性描述，我们发现以下分类有用：
硬化高达20mm，至5至10TU（“中等强度”）; +++。

超过20毫米至5至10TU或正至1 TU（“第一强度”）; 和+ + + +，超过15毫米硬化到1 TU。

尽管皮肤测试反应在某种程度上有所不同，但在没有可识别的原因（例如患者临床状态的变化或影响免疫反应的药物的给药）的情况下，我们很少看到上述规模以外的变化。

硬结的测量
通过触诊的习惯技术，一些观察者经常无法识别硬结，而其他观察者则难以确定硬化区域的边缘。

Bearman等人。

7报道了对这一点的指导性研究。

两名护士和两名医生在结核菌素试验中具有相当丰富的经验，在注射PPD后48小时测量了36名受试者的硬结。

每个测量者“盲目地”（即，仅看到受试者的前臂）四次测量每个反应。

个别测量者很好地重现了他们自己的测量。

然而，这些测量者之间的差异几乎与不同受试者的结核菌素反应的变化一样大！一位测量者仅报告了七项直径大于13毫米的硬结（其读数的5％），而另一例则报告了60例（42％）。

一些观察者将一些反应读作阴性（例如，在四次测量中完全没有硬化），而在另一次观察者中则明确为阳性（例如，在四次测量的每次测量中，硬度为15至16mm）。

在过去几年中，我们和至少另外两个小组独立开发了一种更为令人满意的测量硬结的技术。

使用“中等”圆珠笔从距离皮肤测试反应边缘1至2 em的方向绘制一条线，朝向其中心。

对皮肤施加适度的压力，并使笔缓慢移动。

（当受试者的皮肤萎缩减少时，希望通过从笔后面的点施加与笔移动方向相反的轻微牵引来保持皮肤的张力。

）当球点到达硬化区域的边缘时，注意到明确的进一步运动阻力;然后把笔抬起来。

从反应的相反侧重复该过程。

由笔绘制的线提供了硬度边缘的可见记录，并且可以精确地测量相对线之间的距离。

我们发现，通过一些练习，几乎任何人都可以掌握测量硬结的“圆珠技术”。

自从采用这种方法以来，我们已经注意到皮肤测试反应测量中观察者变化的显着减少。

此外，已经接受过技术指导并且接受过一次或两次监督练习的患者和亲属通常可以像临床医生那样准确地测量皮肤测试反应。

这种准确性使得在许多情况下使用明信片报告成为可能，而不是让患者返回阅读皮肤测试。